Приложение 4. Карта химиотерапии по категории IV

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Положению об организации централизованного контроля

и диспансерного наблюдения за больными

туберкулезом с лекарственной устойчивостью

микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным

препаратам, в том числе с множественной лекарственной

устойчивостью, в Иркутской области 

Номер регистрации по категории IV _______________________________________

Дата регистрации по категории IV ________________________________________

                   Карта химиотерапии по категории IV

1. Ф.И.О.

2. Адрес и телефон (фактич. проживания, район, село)_____________________

 ________________________________________________________________________

3. Ф.И.О., адрес (тел.) ближайшего родственника__________________________

 ________________________________________________________________________

4. Дата рождения_____________5. Возраст____________6. Пол М/Ж________

7. Исходная масса тела ________ Рост (см.):_________

8.	Локализация ТБ:		легочной		внелегочной		обе
	Уточнить локализацию ТБ __________________________________

9. Группы больных (категории ) (нужное подчеркнуть)

_________ впервые выявленный _________ рецидив _________

после прерванного лечения_________ после неэффективного первого курса

 _________ после неэффективного второго курса лечения _________ переведен

_________ другие

Эпизоды противотуберкулезной химиотерапии в прошлом

N	Дата начала (если неизвестна, указать год)	Схема, указать в аббревиатурах	Результат		Информация о ВИЧ-статусе			Примечание: все даты микроскопии, посевов, тестирования чувствительности являются датами сбора мокроты у пациентов
					Тестирование на ВИЧ не проводилось
						Да
						Нет
						Неизвестно
					Дата тестирования _______/_____/_____

Использовались ли препараты второго ряда?		Отметки о лечении в клетках:	1. Не контролируемое (-)
	Да	2. Контролируемое (инициалы м/с)	3. Не принимал (0)
	Нет

Если "Да", то какие: ____________________________________________________

Номер регистрации по ТБ в области:____________________ Год 20____г.

квартал___________ Форма - 01

Дата регистрации по ТБ в области: ____________/_________/__________/

Месяц	Дата	Номер образца	Посев	Тест на лек. Чувствительность(уст) чув. (-) уст. (+)
				H	R	Z	E	C	Km	Cm	Fq	Pto	Pas
				Число колоний: <10(ух).,10-100(+), >100(++), сплошной рост(+++)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Интенсивная фаза лечения Дата начала________________ Наименование мед. организации ________				Наименование ПТП, дозы (мг/кг)						Ofx		Др. Fq		E		Z		Km		Am		Cm		C		Pto		Pas				комментарии
				Сколько раз в день(отмена)																												Вес, кг	R-фл
Месяц (название)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31

Фаза продолжения лечения Дата начала_____________ Наименование ЛПУ______				Наименование ПТП, дозы (мг/кг)						Ofx		Др. Fq		E		Z		Km		Am		Cm		C		Pto		Pas				Комментарии
				Сколько раз в день (отмена)
Месяц (название)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Вес, кг	R-фл
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Исход лечения заполняется за 24 или 36 месяцев	Отметить одни из исходников	Дата
1. Извлечение
2. Завершено
3. Умер(от туберкулеза, от других причин
4. Неэфективный# курс
5. Прерывание курса
6. Перевод

Дата ЦВКК	Принятое решение ЦВКК	Дата следующей консультации
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ф.И.О.(врач, м/с) __________________________ Подпись ____________________ дата "_____"_____________20___г.