Приложение 5. Журнал регистрации больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулеза

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Положению об организации централизованного контроля

и диспансерного наблюдения за больными

туберкулезом с лекарственной устойчивостью

микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным

препаратам, в том числе с множественной лекарственной

устойчивостью, в Иркутской области

______________________________________________

______________________________________________

    (наименование медицинской организации)

                                     Журнал

             регистрации больных туберкулезом с множественной

          лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулеза

                                         Начат "____"____________20____г.

                                         Окончен "____"__________20____г.

N п|п	Дата обнаружения МЛУ ТБ	Региональный регистрационный номер	Фамилия, имя, отчество больного (полностью)	Пол (М/Ж)	Возраст	Адрес (полностью)	Медицинская организация, в которой больной состоит на диспансерном учете	Дата начала лечения	Диагноз		Группы больных туберкулезом*/предыдущее лечение**	Результаты тестирования чувствительности (на момент включения в регистр МЛУ) "+" - устойчивость, "-" - чувствительность
									1-туберкулез легких 2-туберкулез верхних дыхательных путей , бронхов, плевры и внутригрудных лимфатических узлов 3-туберкулез верхних дыхательных путей	Клиническая форма/ локализация
	Дата регистрации на IV режим лечения
												H	R	E	S	K	Cap	Fq	Pt
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22

_________________

*1- впервые  выявленный  больной  (новый случай); 2- рецидив; 3-  лечение

после прерывания курса химиотерапии; 4- лечение после неэффективного 1-го

курса  по 1\3  режиму  химиотерапии; 5- лечение после неэффективного 1-го

курса по 2 режиму химиотерапии; 6- переведенный  для продолжения лечения;

7- прочие.

**1- ранее  противотуберкулезные  препараты  первого  и  второго  ряда не

получал; 2- ранее  получал противотуберкулезные  препараты  первого ряда;

3- ранее получал противотуберкулезные препараты второго ряда.

Результаты обследования больного (месяц)

0

1

2

3

4

5

6

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

ТЛЧ

Ro ***

ТЛЧ

ТЛЧ

Ro ***

ТЛЧ

ТЛЧ

ТЛЧ

Ro***

23

24

25

26

27

28

29

_________________

*** "+"- наличие полости распада; "-"- отсутствие полости распада

Результат исследования материала (месяц)

7

8

9

12

15

18

21

24

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

ТЛЧ

ТЛЧ

ТЛЧ

Ro

ТЛЧ

Ro

ТЛЧ

Ro

ТЛЧ

Ro

ТЛЧ

Ro

ТЛЧ

Ro

30

31

32

33

34

35

36

37

Результат исследования материала (месяц)

Исходы курса химиотерапии

Примечания

27

Эффективный, подтвержденный

Неэффективный

Умер от туберкулеза

досрочное прекращение

выбыл

М

К

Дата

М

К

Дата

5 последних результатов посевов с датами регистрации материала в лаборатории

посевом

подтвержденный посевом мокроты и клинико- рентгенологически

в связи с отменой ПТП по медицинским показаниям

от других причин

ТЛЧ

Ro

ТЛЧ

Ro

клинико-рентгенологически

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47