Приложение 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 2 с 2 февраля 2018 г. - Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 25 декабря 2017 г. N 79-мпр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления министерством здравоохранения

Иркутской области государственной услуги

"Обеспечение детей первого - второго года

жизни специальными молочными продуктами

детского питания в Иркутской области"

                                                 Министру здравоохранения

                              Иркутской области _________________________

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                  проживающего по адресу: почтовый индекс

                             ___________________, г. ____________________

                          ул. _____________________, д. _______, кв._____

                             конт. тел.__________________________________

                               Данные документа, удостоверяющего личность

                                гражданина (вид документа, серия, номер):

                               __________________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  приказом  министерства здравоохранения Иркутской

области  от 25 марта 2014 года N 81-мпр "Об утверждении административного

регламента    предоставления    министерством  здравоохранения  Иркутской

области  государственной услуги "Обеспечение детей первого - второго года

жизни  специальными  молочными  продуктами  детского  питания в Иркутской

области"  прошу  предоставить  дополнительную меру социальной поддержки в

виде  бесплатного  обеспечения специальными молочными продуктами детского

питания                                моему                         (ей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

             (N и серия свидетельства о рождении ребенка)

     Уведомление о назначении питания прошу направить через   организации

почтовой связи по адресу:________________________________________________

     Даю  свое  согласие на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  и  документах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     __________________________ "___" ______________ 20__ г.

        (подпись гражданина)

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

     зарегистрированы ___________________________________

                               (N в журнале)

     Принял

     ____________(дата приема заявления) ___________(подпись специалиста)

-----------------------------------------------------------(линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

     зарегистрированы ___________________________________

                               (N в журнале)

     Принял

     __________(дата приема заявления) ___________(подпись специалиста).