Приложение. Бесплатный талон

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 20 марта 2014 г. N 78-МПР

                            Бесплатный талон

Министерство здравоохранения

Иркутской области

Медицинская организация

Штамп

Код ОГРН

Код категории граждан

Код назологической формы (по МКБ-10)

Источник финансирования: средства областного бюджета

% оплаты из источника финансирования: 100 %

Талон действителен в течении 1 месяца

1

1

8

Талон Серия _________ N ____ от

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Дата рождения

СНИЛС

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка) ___

Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________

Код лечащего врача Выписано:

(заполняется специалистом аптечной организации)

Rp:	Отпущено по Талону: Дата отпуска ____________________
_______________________________ _______________________________	Код товара ________________________________________
D.t.d. Дозировка _____________________	Торговое наименование __________ ________________________________
Количество единиц _____________	________________________________
Signa _________________________	Количество _____________________
Подпись лечащего врача ________	На общую сумму _________________
и личная печать лечащего врача _________________	________________________________
	М.П.

---------------------------(линия отрыва)-------- -----------------------

_________________________________________________________________________

Корешок талона Серия ________________________________ N _________________

от ______________________________________________________________________

Способ применения:
Продолжительность ____________ __________ дней	Наименование товара:
Количество приемов в день: ___ _____________ раз	______________________________
На 1 прием: __________________ ______ ед.	Дозировка: ___________________