Приложение

Приложение

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 11 марта 2014 г. N 55-МПР

Приложение 5

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-МПР

Наименование медицинской организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отделение, палата _______________________________________________________

                                 Направление

             биологического материала для исследования на ВИЧ * N ____

Фамилия ____________________________________________________ Имя ________

Отчество ___________________. Дата рождения (число, месяц, год) _________

Адрес регистрации (прописка) ____________________________________________

Адрес фактического места проживания _____________________________________

Социальный статус ** ____________________________________________________

Код ____________. Диагноз _______________________________________________

Ф.И.О. врача, направившего на обследование ______________________________

Ф.И.О. процедурной м/с __________________________________________________

Дата забора крови "___" _____________ 20___ г.

Дата доставки крови в ИОЦ СПИД "__" _________ 20____ г.  (заполняется ИОЦ

СПИД)

                           Результат исследования

Дата выдачи результата "____" ____________ 20____ г. Подпись ___________

__________________

     *  -  направление  заполняется четко, печатными буквами, без ошибок,

помарок,   исправлений.  Ф.И.О,  дата  рождения  в  направление  вносятся

полностью,  домашний  адрес  вносится  согласно представленному документу

(паспорту).  В  случае,  если  пациент,  с его слов, проживает по другому

адресу,  фактический  адрес  проживания в обязательном порядке вносится в

бланк направления.

     **   -  социальный  статус  -  дети  (категории  организованный  или

неорганизованный),  учащийся (категория учебного заведения - школа, лицей

и  т.д.),  студент  (категория  учебного  заведения  - ССУЗ, ВУЗ и т.д.),

служащий,   рабочий,  военнослужащий,  безработный,  инвалид,  пенсионер,

осужденный, БОМЖ, беженец, иностранный гражданин.

Приложение 7

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-МПР

                                Уведомление

            о положительном лабораторном результате обследования на ВИЧ

Я, _____________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. медицинского работника, выдавшего уведомление)

________________________________________________________________________,

          (наименование медицинской организации, отделени

уведомляю

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. пациента)

с диагнозом ____________________________________________________________,

в том, что при лабораторном исследовании крови, взятой _________________,

                                                           (дата забора)

получен положительный результат в реакции _______________________________

________________________________________________________________________.

                      (дата ИФА, дата ИБ, эпид. номер

Пациент уведомлен:

     - о мерах профилактики ВИЧ-инфекции и их соблюдении;

     - об использовании презервативов при сексуальных контактах;

     -   об  использовании  индивидуального  шприца,  иглы,  емкости  для

разведения наркотика при внутривенном употреблении наркотических средств;

     -  о  том,  что  диагноз  "ВИЧ-инфекция",  стадия  заболевания будет

окончательно       определена    врачом-инфекционистом    на    основании

эпидемиологических, клинических и лабораторных данных;

     - о необходимости в кратчайшие сроки обратиться в __________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

     для  взятия  на  диспансерное  наблюдение  для определения диагноза,

оказания    медицинской   помощи  с  целью  сохранения  здоровья  или  на

консультацию в ИОЦ СПИД;

     -  о  том,  что существует единственный метод лечения, который может

приостановить  развитие  ВИЧ-инфекции,  путем  снижения количества вируса

иммунодефицита человека в крови - антиретровирусная терапия;

     -  о  том,  что  пациенту  по  клиническим и лабораторным показаниям

своевременно  будет  назначена  антиретровирусная  терапия в случае, если

пациент  в  кратчайшие  сроки  обратится  в  медицинскую  организацию для

взятия на диспансерное наблюдение;

     -  о  том,  что  специфическое  лечение  и  выдача антиретровирусных

препаратов  производится  на  бесплатной  основе  по  месту диспансерного

наблюдения;

     -  о  том,  что  существует  ряд  современных  профилактических мер,

позволяющих  свести  к  минимуму  риск  передачи ВИЧ от матери ребенку во

время    беременности    в   целях  рождения  здорового  ребенка.  Данная

профилактика  будет  своевременно  предоставлена  по  месту диспансерного

наблюдения;

     -  об  ответственности  за  заведомое  поставление  другого  лица  в

опасность заражения ВИЧ-инфекцией.

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О, подпись врача, дата выдачи уведомления)

С уведомлением ознакомлен(а):

_________________________________________________________________________

                (подпись пациента, дата получения уведомления)

Приложение 8

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-МПР

                                               Для служебного пользования

                                   Донесение

                   об эпидемиологическом расследовании случая

                  положительного лабораторного результата на ВИЧ

1. Наименование муниципального образования ______________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование медицинской организации _________________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

4. Эпид. номер ____________. 5. Код выявления 1 _________________________

5. Дата рождения "___" _______________ г.

Образование ___________________

6. Семейное положение  (нужное подчеркнуть):      холост/не      замужем,

женат/замужем, гражданский   брак,      разведен(а),        вдова/вдовец,

отказной ребенок, сирота.

7. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата ИФА (+) "___" _____________ г. Дата ИБ (+) "___" _____________ г.

10. Группа пациентов 2 ___________. Социальный статус 3 _________________

11. Профессиональная группа 4 ______________. Код инфицирования 5 _______

12. Путь инфицирования основной 6 _______________________________________

13. Путь инфицирования дополнительный 7 _____________. Группа риска 8 ___

14. Предполагаемый период инфицирования с _______________ по ____________

дата     дата

15. Место инфицирования (указать территорию) ____________________________

16. Данные эпиданамнеза: медицинские манипуляции (где, когда, какие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

употребление инъекционных наркотиков (нет, да, с какого времени ____,

вид наркотика

________________________________________________________________________;

был ли донором ________ реципиентом ______ биологических жидкостей

и тканей

________________________________________________________________________;

гетеросексуальные контакты: нет, да (использование средств защиты

- да, нет)

________________________________________________________________________;

гомосексуальные контакты: нет, да (использование средств защиты

- да, нет)

_________________________________________________________________________

17. Наличие заболеваний ИППП в анамнезе (указать дату и диагноз) ________

_________________________________________________________________________

18. Вирусные гепатиты (дата, диагноз) ___________________________________

_________________________________________________________________________

19. Туберкулез (дата, диагноз) __________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Дата выдачи пациенту Уведомления  о    положительном     лабораторном

результате обследования на ВИЧ "___" ____________ 20____ г.

21. Проведенные противоэпидемические и профилактические мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

___" _________ 20___ г. Контактный телефон ______________________________

Подпись ______________

__________________

     1 - Коды выявления (обследования):

     102 - больные наркоманией.

     103 - гомо- и бисексуалы.

     104 - больные инфекциями, передающимися половым путем.

     108 - доноры (крови, биологических материалов, органов, тканей).

     109 - беременные.

     112 - лица, находящиеся в местах лишения свободы.

     113 - обследованные по клиническим показаниям.

     115  -  медицинский персонал, работающий с ВИЧ-инфицированными или с

инфицированным материалом.

     120 - обследованные при эпидемиологическим расследовании.

     200 - иностранные граждане.

     118 - прочие.

     2 -  Группа  пациентов:  впервые  выявленные,  диспансерная  группа,

дети,  рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, прибывший из учреждения ГУ

ФСИН,  прибывший из других ведомств (указать, какое), прибывший из другой

страны,  прибывший  из  другой территории Иркутской области, прибывший из

другой территории РФ.

     3 -    Социальный    статус:    бомж,    военнослужащий,  дошкольник

организованный  или неорганизованный, заключенный, неизвестен, пенсионер,

подследственный,   работающий,  ребенок  (сирота,  отказной,  брошенный),

учащийся (школа, среднеспециальное, ВУЗ).

     4 -   Профессиональные  группы:  работники  медицинских  организаций

(врач,    средний/младший    медицинский    работник),    промышленности,

транспорта,  строительства,  сельского  хозяйства,  торговли,  коммерции,

общественного  питания,  бытового  обслуживания, коммунального хозяйства,

учреждений    культуры,    образовательных  учреждений,  административных

органов, учащиеся, военнослужащие, безработные, осужденные.

     5 - Код инфицирования (не соответствует коду обследования):

     100  -  гомосексуальная  связь  с  гомо/бисексуальным  партнером, не

употребляющим наркотики.

     101 - гомосексуальная связь с гомо/бисексуальным наркопотребителем.

     104    -  гетеросексуальная  связь  с  бисексуальным  партнером,  не

употребляющим наркотики.

     105  -  гетеросексуальная  связь  с  гетеросексуальным партнером, не

употребляющим наркотики.

     106    -  гетеросексуальная   связь  с    потребителем  инъекционных

наркотиков.

     107 - бытовой парентеральный контакт с ВИЧ-инфицированным.

     108 - наркотический контакт с ВИЧ-инфицированным партнером.

     109 - переливание крови/пересадка органов от ВИЧ-инфицированного.

     110 - пребывание в нозокомиальном очаге.

     111 - заражение детей от матерей во время беременности и родов.

     112 - заражение детей от матерей при грудном вскармливании.

     113 - заражение матерей от детей при грудном вскармливании.

     114 - другая причина, указать.

     6 -    Путь    инфицирования    основной:  парентеральный,  половой,

перинатальный, путь передачи не установлен.

     7 -    Путь  инфицирования  дополнительный:  немедицинское  введение

внутривенных  наркотиков,  переливание  донорской  крови, ее компонентов,

пересадка  органов при проведении медицинских манипуляций, при проведении

немедицинских  манипуляций,  гетеросексуальный, гомосексуальный, во время

беременности, в родах, при грудном вскармливании.

     8 -  Группы риска: больные ИППП, работники коммерческого секса, лица

с  беспорядочными  половыми  связями,  лица,  имеющие аварийную ситуацию,

медицинские    работники,    имеющие    аварийную  ситуацию,  потребители

инъекционных наркотиков.

Приложение 9

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-МПР

                                               Для служебного пользования

                                     Извещение

                   об установлении диагноза "ВИЧ-инфекция"

1. Наименование муниципального образования ______________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование медицинской организации _________________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

4. Эпид. номер _____________________ 5. Код контингента _________________

6. Дата рождения "_____" __________ ________ г.

7. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата ИБ (+) "___" _________ ________ г.

10. Дата установления диагноза "_____" _________ _______ г.

11. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ____________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ 20___ г. Контактный телефон ______________________

Подпись _________________________

Приложение 10

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-МПР

                                 Уведомление

              пациента об установлении диагноза "ВИЧ-инфекция"*

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента)

_____________________________________________________,

дата рождения "___" ___________ _______ г.

Паспорт _______ N _______________ выдан _________________________________

______________________________________________________ дата "____" ______

_______________________ ________ г.

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Я уведомлен(а) __________________________________________________________

Ф.И.О. уведомляющего медицинского работника

_________________________________________________________________________

                     наименование медицинской организации

     о   выявлении  у  меня  болезни,  вызванной  вирусом  иммунодефицита

человека (ВИЧ-инфекция).

     Я  уведомлен(а) о строгом соблюдении плана диспансерного наблюдения,

о  регулярном  посещении  врача-инфекциониста  в  целях  сохранения моего

здоровья.

     Я  уведомлен(а)  о  том, что существует единственный способ, который

может  приостановить  развитие  ВИЧ-инфекции  путем  снижения  количества

вируса иммунодефицита человека в крови, - антиретровирусная терапия.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что  антиретровирусная терапия назначается

лечащим    врачом-инфекционистом    при    определенных    клинических  и

лабораторных показаниях.

     Я    уведомлен(а)    о  том,  что  специфическое  лечение  и  выдача

антиретровирусных  препаратов  производится на бесплатной основе по месту

диспансерного наблюдения.

     Я    уведомлен(а)    о    том,    что   существует  ряд  современных

профилактических  мер, позволяющих свести к минимуму риск передачи ВИЧ от

матери   ребенку  во  время  беременности,  в  целях  рождения  здорового

ребенка.  Данная  профилактика  будет своевременно предоставлена по месту

диспансерного наблюдения.

     Я  уведомлен(а), что в целях предотвращения заражения своего ребенка

ВИЧ  я  обязана сразу после рождения отказаться от грудного вскармливания

и перейти на искусственное вскармливание.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что  в  целях предотвращения заражения ВИЧ

своих половых партнеров я должен (должна) пользоваться презервативом.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что  в  целях предотвращения заражения ВИЧ

другого

     человека  наркотическим  путем  я  должен  (должна) при употреблении

внутривенных  наркотических средств пользоваться индивидуальным шприцом и

иглой, а также индивидуальной посудой для разведения наркотика.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что  в связи с моим заболеванием я не имею

право быть донором биологических жидкостей, тканей и органов.

     Я ознакомлен(а) со ст.122 Уголовного кодекса РФ.

     Статья 122 УК РФ "Заражение ВИЧ-инфекцией"

     1.    Заведомое  поставление  другого  лица  в  опасность  заражения

ВИЧ-инфекцией  наказывается  ограничением  свободы  на  срок до трех лет,

либо  арестом  на срок от трех до шести месяцев, либо лишением свободы на

срок до одного года.

     2.  Заражение  другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у

него этой болезни, наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.

     3.    Деяние,    предусмотренное  частью  второй  настоящей  статьи,

совершенное  в  отношении  двух  или  более лиц либо в отношении заведомо

несовершеннолетнего, наказывается лишением свободы на срок до восьми лет.

     4.  Заражение  другого  лица  ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего

исполнения    лицом   своих  профессиональных  обязанностей  наказывается

лишением   свободы  на  срок  до  пяти  лет  с  лишением  права  занимать

определенные  должности или заниматься определенной деятельностью на срок

до трех лет.

Подпись уведомляемого ______________. Дата "___" ___________ _______ г.

_____________________________ __________________________

Ф.И.О. врача                            подпись

_________________

     * -  Уведомление  заполняется  пациентом  в  присутствии  медицинского

работника  и  после  заполнения  выдается пациенту на руки. В медицинской

документации  (карте  диспансерного наблюдения) делается отметка о выдаче

пациенту уведомления с подписью пациента.

Приложение 11

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-МПР

                                               Для служебного пользования

                                    Извещение

                  об изменении стадии заболевания ВИЧ-инфекцией

1. Наименование муниципального образования ______________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование медицинской организации _________________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Эпид. номер _______________ 5. Код контингента _______________________

6. Дата рождения "___" ____________ _____ г.

7. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата ИБ (+) "____" ____________ _______ г.

10. Дата взятия на диспансерное наблюдение "____" __________ _____ г.

11. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________

2. Стадия ВИЧ-инфекции по Покровскому ___________________________________

13. Дата изменения стадии "_____" ____________ _________ г.

14. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ____________________

_________________________________________________________________________

16. Сведения об антиретровирусной терапии _______________________________

                                            (дата начала терапии, схема)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ 20____ г. Контактный телефон ____________________

Подпись _____________________

Приложение 12

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-МПР

                                               Для служебного пользования

                                  Извещение

                       об установлении диагноза "СПИД"

1. Наименование муниципального образования ______________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование медицинской организации _________________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Эпид. номер __________________ 5. Код контингента ____________________

6. Дата рождения "_____" ________ 20_____ г.

7. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата ИБ (+) "_____" ____________ _______ г.

10. Дата взятия на диспансерное наблюдение "____" __________ _____ г.

11. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ____________________

_________________________________________________________________________

13. Дата установления диагноза "СПИД" "___" ____________ _________ г.

14. Сведения об антиретровирусной терапии _______________________________

                                            (дата начала терапии, схема)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ 20____ г. Контактный телефон _____________________

Подпись ______________________

Приложение 13

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-МПР

                                               Для служебного пользования

                                   Извещение

                         о прибытии больного ВИЧ-инфекцией

1. Наименование муниципального образования ______________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование медицинской организации _________________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Эпид. номер _____________________ 5. Код контингента _________________

6. Дата рождения "___" ______________ _____ г.

7. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Прибыл из ____________________________________________________________

                   (наименование страны, субъекта РФ, муниципального

                              образования Иркутской области)

_________________________________________________________________________

10. Дата прибытия "____" _______________ _____ г.

11. Дата взятия на диспансерное наблюдение "____" __________ ________ г.

12. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________

13. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ____________________

14. Сведения об антиретровирусной терапии _______________________________

                                            (дата начала терапии, схема)

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

"_____" ___________ 20___ г. Контактный телефон _________________________

Подпись ______________________

Приложение 14

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-МПР

                                               Для служебного пользования

                                   Извещение

                      об убытии больного ВИЧ-инфекцией

1. Наименование муниципального образования ______________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование медицинской организации _________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Эпид. номер _____________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. Код контингента _________________

6. Дата рождения "_____" _____________ ______ г.

7. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата ИБ (+) "_____" __________ ______ г.

10. Убыл в ______________________________________________________________

            (наименование страны, субъекта РФ, муниципального образования

                                 Иркутской области)

_________________________________________________________________________

11. Дата убытия "___" ____________ ______ г.

12. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________

13. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ____________________

14. Сведения об антиретровирусной терапии _______________________________

                                            (дата начала терапии, схема)

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

"____" ___________ 20_____ г. Контактный телефон ________________________

Подпись _____________________

Приложение 15

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-МПР

                                               Для служебного пользования

                                   Извещение

                       о смерти больного ВИЧ-инфекцией

1. Наименование муниципального образования ______________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование медицинской организации _________________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Эпид. номер _____________________ 5. Код контингента _________________

6. Дата рождения "____" ____________ ______ г.

7. Дата смерти "_____" ______________ ____ г.

8. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Дата ИБ (+) "____" ________ ____ г.

11. Дата взятия на диспансерное наблюдение "____" __________ ____ г.

12. Социальный статус (безработный, работающий, учащийся, военнослужащий,

БОМЖ, другое - указать) _________________________________________________

13. Код заболевания по МКБ-10 на момент смерти __________________________

14. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского на момент смерти ___

_________________________________________________________________________

14. Диагноз клинический на момент смерти ________________________________

_________________________________________________________________________

16. Диагноз патолого-анатомический ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Сведения об антиретровирусной терапии _______________________________

                                             (дата начала терапии, схема)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20___ г. Контактный телефон ____________________________

Подпись _______________________

Приложение 16

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 17 августа 2009 года N 1027-мпр

                                               Для служебного пользования

                                   Извещение

                     о снятии лабораторного диагноза "ВИЧ-инфекция"

1. Наименование муниципального образования ______________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование медицинской организации _________________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Эпид. номер _______________________ 5. Код контингента _______________

6. Дата рождения ________________________________________________________

7. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата ИБ + "___" __________ ____ года

10. Дата взятия на диспансерное наблюдение "_____" ___________ _____ года

11. Дата снятия с диспансерного наблюдения "_____" ___________ _____ года

12. Причина снятия с диспансерного наблюдения: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Дата и результаты лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ 20___ г. Контактный телефон ______________________

Подпись _________________

Приложение 17

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-МПР

Перечень учетно-отчетной документации по вопросам ВИЧ-инфекции

N п/п	Наименование документа	Основание	Место представления	Сроки представления	Ответственный
1 уровень*
1	Журнал до- и послетестового консультирования	-	-	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
2	Информированное согласие пациента на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию	Приложение 4 к настоящему приказу	-	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
3	Направление биологического материала для исследования на ВИЧ	Приложение 5 к настоящему приказу	Лаборатория ИФА-диагностики	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
4	Журнал регистрации положительных лабораторных результатов на ВИЧ	Приложение 6 к настоящему приказу	-	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
5	Ф. 060/у "Журнал учета инфекционных заболеваний"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 N 1030	-	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
6	Журнал получения и выдачи АРВ-препаратов	-	-	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
7	Журнал учета аварийных ситуаций с биологическим материалом	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	-	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
8	Акт о повреждении и загрязнении кожных покровов и слизистых биологическими жидкостями при проведении лечебно-диагностических манипуляций пациентам	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	Медицинская организация 2 уровня, ИОЦ СПИД	в течение 3 дней с момента возникновения аварийной ситуации	Руководитель медицинской организации 1 уровня
9	Отчет о диспансерном наблюдении за медицинскими работниками, пострадавшими в результате аварийной ситуации с биологическим материалом	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	Медицинская организация 2 уровня	годовой отчет в срок до 25.12. отчетного года, полугодовой в срок до 01.07. текущего года	Руководитель медицинской организации 1 уровня
10	Журнал профилактической работы с населением	-	-	-	Руководитель медицинской организации 1 уровня
2 уровень*
1	Журнал до- и послетестового консультирования	-	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
2	Информированное согласие пациента на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию	Приложение 4 к настоящему приказу	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
3	Журнал проведения экспресс-диагностики ВИЧ	-	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
4	Направление биологического материала для исследования на ВИЧ	Приложение 5 к настоящему приказу	Лаборатория ИФА-диагностики	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
5	Ф. 264/у-88 "Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота"	Приказ МЗ СССР от 05.09.1988 г. N 690	ИОЦ СПИД	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
6	Журнал регистрации положительных лабораторных результатов на ВИЧ	Приложение 6 к настоящему приказу	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
7	Ф. 060/у "Журнал учета инфекционных заболеваний"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
8	Ф. 058/у "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030	ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии Иркутской области", филиалы	в течение 12 часов от момента постановки клинического диагноза "ВИЧ-инфекция"	Руководитель медицинской организации 2 уровня
9	Донесение об эпидемиологическом расследовании случая положительного лабораторного результата на ВИЧ	Приложение 8 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента выявления	Руководитель медицинской организации 2 уровня
10	Ф. 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
11	Извещение об установлении диагноза "ВИЧ-инфекция"	Приложение 9 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента установления клинического диагноза "ВИЧ-инфекция"	Руководитель медицинской организации 2 уровня
12	Извещение об изменении стадии ВИЧ-инфекции	Приложение 11 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента изменения стадии	Руководитель медицинской организации 2 уровня
13	Извещение об установлении диагноза "СПИД"	Приложение 12 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента постановки клинического диагноза СПИД	Руководитель медицинской организации 2 уровня
14	Извещение о снятии лабораторного диагноза "ВИЧ-инфекция"	Приложение 16 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента снятия лабораторного диагноза	Руководитель медицинской организации 2 уровня
15	Извещение о смерти больного ВИЧ-инфекцией	Приложение 15 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента смерти	Руководитель медицинской организации 2 уровня
16	Извещение о прибытии больного ВИЧ-инфекцией	Приложение 13 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента прибытия	Руководитель медицинской организации 2 уровня
17	Извещение об убытии больного ВИЧ-инфекцией	Приложение 14 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента убытия	Руководитель медицинской организации 2 уровня
18	Ф. 263/у ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.11.2003 г. N 547	ИОЦ СПИД, ГБУЗ Иркутский Областной противотуберкулезный диспансер"	в течение 10 рабочих дней с момента выявления больного туберкулезом, сочетанного с ВИЧ	Руководитель медицинской организации 2 уровня
19	Ф. 313/у "Извещение о завершении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.01.2004 г. N 9	ИОЦ СПИД	в течение 5 рабочих дней с момента завершения беременности	Руководитель медицинской организации 2 уровня
20	Ф. 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	ИОЦ СПИД	в течение 5 дней с момента рождения	Руководитель медицинской организации 2 уровня
21	Ф. 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	ИОЦ СПИД	в течение 5 рабочих дней с момента снятия с диспансерного наблюдения	Руководитель медицинской организации 2 уровня
22	Ф. 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	ИОЦ СПИД	в течение 5 рабочих дней с момента постановки клинического диагноза ВИЧ	Руководитель медицинской организации 2 уровня
23	Журнал учета аварийных ситуаций с биологическим материалом	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
24	Акт о повреждении и загрязнении кожных покровов и слизистых биологическими жидкостями при проведении лечебно-диагностических манипуляций пациентам	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	ИОЦ СПИД	в течение 3 рабочих дней с момента возникновения аварийной ситуации	Руководитель медицинской организации 2 уровня
25	Отчет о диспансерном наблюдении за медицинскими работниками, пострадавшими в результате аварийной ситуации с биологическим материалом	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	ИОЦ СПИД	годовой отчет в срок до 25.12. за отчетный год, полугодовой в срок до 01.07. текущего года	Руководитель медицинской организации 2 уровня
26	Журнал получения и выдачи АРВ-препаратов	-	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
27	Форма ежемесячного статистического отчета "Мониторинг проведения организационных, профилактических и медицинских мероприятий, реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" по вопросам ВИЧ-инфекции	Приказ департамента здравоохранения Иркутской области от 15.12.2008 г. N 410-мпр	ИОЦ СПИД	до 2 числа, следующего за отчетным месяцем (месячная, годовая)	Руководитель медицинской организации 2 уровня
28	Отчетная форма федерального статистического наблюдения N 4 "Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ". При наличии ИФА-лаборатории	Постановление Госкомстата России от 05.05.1999 г. N 30	ИОЦ СПИД	до 3 числа, следующего за отчетным периодом (месячная, годовая)	Руководитель медицинской организации 2 уровня
29	Форма федерального статистического наблюдения N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией"	Приказ Минздравсоц развития России от 17 марта 2006 года N 166	ИОЦ СПИД	январь, следующий за отчетным годом, в сроки, утвержденные приказом министерства здравоохранения Иркутской области о сдаче годовых отчетов	Руководитель медицинской организации 2 уровня
30	Годовой отчет по вопросам ВИЧ-инфекции	Рекомендации ИОЦ СПИД	ИОЦ СПИД	в сроки, утвержденные приказом министерства здравоохранения Иркутской области о сдаче годовых отчетов	Руководитель медицинской организации 2 уровня
31	Журнал профилактической работы с населением	-	-	-	Руководитель медицинской организации 2 уровня
3, 4 уровень*
1	Журнал до- и послетестового консультирования	-	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
2	Информированное согласие пациента на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию	Приложение 4 к настоящему приказу	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
3	Журнал проведения экспресс-диагностики ВИЧ	-	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
4	Направление биологического материала для исследования на ВИЧ	Приложение 5 к настоящему приказу	Лаборатория ИФА-диагностики	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
5	Ф. 264/у-88 "Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота"	Приказ МЗ СССР от 05.09.1988 г. N 690	ИОЦ СПИД	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
6	Журнал регистрации положительных лабораторных результатов на ВИЧ	Приложение 6 к настоящему приказу	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
7	Ф. 060/у "Журнал учета инфекционных заболеваний"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
8	Ф. 058/у "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030	ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии Иркутской области", филиалы	в течение 12 часов от момента постановки клинического диагноза "ВИЧ-инфекция"	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
9	Донесение об эпидемиологическом расследовании случая положительного лабораторного результата на ВИЧ	Приложение 8 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента выявления	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
10	Извещение об установлении диагноза "ВИЧ-инфекция"	Приложение 9 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента установления клинического диагноза "ВИЧ-инфекция"	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
11	Извещение об изменении стадии ВИЧ-инфекции	Приложение 10 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента изменения стадии	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
12	Извещение об установлении диагноза "СПИД"	Приложение 12 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента постановки клинического диагноза "СПИД"	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
13	Извещение о смерти больного ВИЧ-инфекцией	Приложение 15 к настоящему приказу	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента смерти	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
14	Ф. 263/у ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.11.2003 г. N 547	ИОЦ СПИД	в течение 10 рабочих дней с момента выявления больного туберкулезом, сочетанного с ВИЧ	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
15	Ф. 313/у "Извещение завершении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.01.2004 г. N 9	ИОЦ СПИД	в течение 5 рабочих дней с момента завершения беременности	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
16	Ф. 309/у "Извещение новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	ИОЦ СПИД	в течение 5 дней с момента рождения	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
17	Ф. 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	ИОЦ СПИД	в течение 5 рабочих дней с момента снятия с диспансерного наблюдения	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
18	Ф. 311/у "Донесение о подтверждении диагноза ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	ИОЦ СПИД	в течение 5 рабочих дней с момента постановки клинического диагноза ВИЧ	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
19	Журнал учета аварийных ситуаций с биологическим материалом	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
20	Акт о повреждении и загрязнении кожных покровов и слизистых биологическими жидкостями при проведении лечебно-диагностических манипуляций пациентам	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	ИОЦ СПИД	в течение рабочих дней с момента возникновения аварийной ситуации	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
21	Отчет о диспансерном наблюдении за медицинскими работниками, пострадавшими в результате аварийной ситуации с биологическим материалом	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	ИОЦ СПИД	годовой отчет в срок до 25.12. отчетного года, полугодовой в срок до 01.07. текущего года	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
22	Журнал получения и выдачи АРВ препаратов	-	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
23	Отчетная форма федерального статистического наблюдения N 4 "Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ" (при наличии ИФА-лаборатории)	Постановление Госкомстата России от 05.05.1999 г. N 30	ИОЦ СПИД	до 3 числа, следующего за отчетным периодом (месячная, годовая)	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
24	Годовой отчет по вопросам ВИЧ-инфекции	Рекомендации ИОЦ СПИД	ИОЦ СПИД	в сроки, утвержденные приказом министерства здравоохранения Иркутской области о сдаче годовых отчетов	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
25	Журнал профилактической работы с населением	-	-	-	Руководитель медицинской организации 3,4 уровня
5 уровень*
ГБУЗ "Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями"
1	Журнал до- и послетестового консультирования	-	-	-	Главный врач
2	Информированное согласие пациента на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию	Приложение 4 к настоящему приказу	-	-	Главный врач
3	Ф. 060/у "Журнал учета инфекционных заболеваний"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030	-	-	Главный врач
4	Ф. 266/у-88 "Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ"	Приказ МЗ СССР от 05.09.1988 г. N 690	Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Управление Роспотребнадзора по Иркутской области, Федеральный научно - методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом	-	Главный врач
5	Ф. 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения"	Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030	-	-	Главный врач
6	Ф. 263/у ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.11.2003 г. N 547	-	-	Главный врач
7	Извещение об установлении диагноза "СПИД"	Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 г. N 5962-РХ	Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом	не позднее 30 дней после получения данных об изменении состояния пациента	Главный врач
8	Извещение о снятии лабораторного диагноза "ВИЧ-инфекция"	Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 г. N 5962-РХ	Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом	не позднее 30 дней после получения данных об изменении состояния пациента	Главный врач
9	Ф.N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Научно -практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России	в течение 10 дней после рождения	Главный врач
10	Ф. N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного учета ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Научно -практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России	в течение 10 дней после снятия диагноза "ВИЧ-инфекция"	Главный врач
11	Ф. N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.09.2003 г. N 442	Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Научно -практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России	в течение 10 дней после снятия диагноза "ВИЧ-инфекция"	Главный врач
12	Извещение о смерти больного ВИЧ-инфекцией	Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 г. N 5962-РХ	Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом	-	Главный врач
13	Отчетная форма федерального статистического наблюдения N 4 "Сведения о результатах исследования крови на антитела ВИЧ"	Постановление Госкомстата России от 05.05.1999 г. N 30	Министерство здравоохранения Иркутской области, Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом	до 15 января года, следующего за отчетным	Главный врач
14	Форма федерального статистического наблюдения N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией"	Приказ Минздравсоц- развития России от 17 марта 2006 года N 166	Министерство здравоохранения Иркутской области	до 1 февраля года, следующего за отчетным	Главный врач
15	Журнал учета аварийных ситуаций с биологическим материалом	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	-	-	Главный врач
16	Акт о повреждении и загрязнении кожных покровов и слизистых биологическими жидкостями при проведении лечебно-диагностических манипуляций пациентам	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	-	-	Главный врач
17	Информационный добровольный отказ медицинского работника от проведения химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ	Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 13.05.2009 г. N 479-мпр	-	-	Главный врач
18	Годовой отчет по вопросам ВИЧ-инфекции	Письмо Сибирского Федерального окружного центра по профилактике и борьбе со СПИДом	в сроки, установленные Сибирским Федеральным окружным центром по профилактике и борьбе со СПИДом	Министерство здравоохранения Иркутской области, Сибирский Федеральный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом	Главный врач
19	Журнал профилактической работы с населением	-	-	-	Главный врач

* - уровни оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным утверждены приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 24 января 2014 года N 7-мпр "Об организации оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях Иркутской области".