Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр "Об организации работы по ВИЧ-инфекции" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 16. Извещение о снятии лабораторного диагноза "ВИЧ-инфекция"
Приложение 16. Извещение о снятии лабораторного диагноза "ВИЧ-инфекция"
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 11 марта 2014 г. N 55-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 16
к Приказу Министерства здравоохранения
Иркутской области
от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр
(с изменениями от 11 марта 2014 г.)
Для служебного пользования
Извещение
о снятии лабораторного диагноза "ВИЧ-инфекция"
1. Наименование муниципального образования ______________________________
_________________________________________________________________________
2. Наименование медицинской организации _________________________________
_________________________________________________________________________
3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Эпид. номер _______________________ 5. Код контингента _______________
6. Дата рождения ________________________________________________________
7. Адрес регистрации ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Адрес фактического проживания ________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Дата ИБ + "___" __________ ____ года
10. Дата взятия на диспансерное наблюдение "_____" ___________ _____ года
11. Дата снятия с диспансерного наблюдения "_____" ___________ _____ года
12. Причина снятия с диспансерного наблюдения: __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Дата и результаты лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию: _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________
_________________________________________________________________________
"____" _______________ 20___ г. Контактный телефон ______________________
Подпись _________________