Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр "Об организации работы по ВИЧ-инфекции" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 14. Извещение об убытии больного ВИЧ-инфекцией
Приложение 14. Извещение об убытии больного ВИЧ-инфекцией
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 11 марта 2014 г. N 55-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 14
к Приказу Министерства здравоохранения
Иркутской области
от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр
(с изменениями от 11 марта 2014 г.)
Для служебного пользования
Извещение
об убытии больного ВИЧ-инфекцией
1. Наименование муниципального образования ______________________________
_________________________________________________________________________
2. Наименование медицинской организации _________________________________
_________________________________________________________________________
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
1. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Эпид. номер _____________________
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
5. Код контингента _________________
6. Дата рождения "_____" _____________ ______ г.
7. Адрес регистрации ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Адрес фактического проживания ________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Дата ИБ (+) "_____" __________ ______ г.
10. Убыл в ______________________________________________________________
(наименование страны, субъекта РФ, муниципального образования
Иркутской области)
_________________________________________________________________________
11. Дата убытия "___" ____________ ______ г.
12. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________
13. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ____________________
14. Сведения об антиретровирусной терапии _______________________________
(дата начала терапии, схема)
_________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________
_________________________________________________________________________
"____" ___________ 20_____ г. Контактный телефон ________________________
Подпись _____________________