Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр "Об организации работы по ВИЧ-инфекции" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 11. Извещение об изменении стадии заболевания ВИЧ-инфекцией
Приложение 11. Извещение об изменении стадии заболевания ВИЧ-инфекцией
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 11 марта 2014 г. N 55-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 11
к Приказу Министерства здравоохранения
Иркутской области
от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр
(с изменениями от 11 марта 2014 г.)
Для служебного пользования
Извещение
об изменении стадии заболевания ВИЧ-инфекцией
1. Наименование муниципального образования ______________________________
_________________________________________________________________________
2. Наименование медицинской организации _________________________________
_________________________________________________________________________
3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Эпид. номер _______________ 5. Код контингента _______________________
6. Дата рождения "___" ____________ _____ г.
7. Адрес регистрации ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Адрес фактического проживания ________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Дата ИБ (+) "____" ____________ _______ г.
10. Дата взятия на диспансерное наблюдение "____" __________ _____ г.
11. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________
2. Стадия ВИЧ-инфекции по Покровскому ___________________________________
13. Дата изменения стадии "_____" ____________ _________ г.
14. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ____________________
_________________________________________________________________________
16. Сведения об антиретровирусной терапии _______________________________
(дата начала терапии, схема)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________
_________________________________________________________________________
"____" ________________ 20____ г. Контактный телефон ____________________
Подпись _____________________