Приложение 10. Уведомление пациента об установлении диагноза "ВИЧ-инфекция"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 11 марта 2014 г. N 55-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 10

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр

(с изменениями от 11 марта 2014 г.)

                                   Уведомление

              пациента об установлении диагноза "ВИЧ-инфекция"*

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента)

_____________________________________________________,

дата рождения "___" ___________ _______ г.

Паспорт _______ N _______________ выдан _________________________________

______________________________________________________ дата "____" ______

_______________________ ________ г.

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Я уведомлен(а) __________________________________________________________

Ф.И.О. уведомляющего медицинского работника

_________________________________________________________________________

                     наименование медицинской организации

     о   выявлении  у  меня  болезни,  вызванной  вирусом  иммунодефицита

человека (ВИЧ-инфекция).

     Я  уведомлен(а) о строгом соблюдении плана диспансерного наблюдения,

о  регулярном  посещении  врача-инфекциониста  в  целях  сохранения моего

здоровья.

     Я  уведомлен(а)  о  том, что существует единственный способ, который

может  приостановить  развитие  ВИЧ-инфекции  путем  снижения  количества

вируса иммунодефицита человека в крови, - антиретровирусная терапия.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что  антиретровирусная терапия назначается

лечащим    врачом-инфекционистом    при    определенных    клинических  и

лабораторных показаниях.

     Я    уведомлен(а)    о  том,  что  специфическое  лечение  и  выдача

антиретровирусных  препаратов  производится на бесплатной основе по месту

диспансерного наблюдения.

     Я    уведомлен(а)    о    том,    что   существует  ряд  современных

профилактических  мер, позволяющих свести к минимуму риск передачи ВИЧ от

матери   ребенку  во  время  беременности,  в  целях  рождения  здорового

ребенка.  Данная  профилактика  будет своевременно предоставлена по месту

диспансерного наблюдения.

     Я  уведомлен(а), что в целях предотвращения заражения своего ребенка

ВИЧ  я  обязана сразу после рождения отказаться от грудного вскармливания

и перейти на искусственное вскармливание.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что  в  целях предотвращения заражения ВИЧ

своих половых партнеров я должен (должна) пользоваться презервативом.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что  в  целях предотвращения заражения ВИЧ

другого

     человека  наркотическим  путем  я  должен  (должна) при употреблении

внутривенных  наркотических средств пользоваться индивидуальным шприцом и

иглой, а также индивидуальной посудой для разведения наркотика.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что  в связи с моим заболеванием я не имею

право быть донором биологических жидкостей, тканей и органов.

     Я ознакомлен(а) со ст.122 Уголовного кодекса РФ.

     Статья 122 УК РФ "Заражение ВИЧ-инфекцией"

     1.    Заведомое  поставление  другого  лица  в  опасность  заражения

ВИЧ-инфекцией  наказывается  ограничением  свободы  на  срок до трех лет,

либо  арестом  на срок от трех до шести месяцев, либо лишением свободы на

срок до одного года.

     2.  Заражение  другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у

него этой болезни, наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.

     3.    Деяние,    предусмотренное  частью  второй  настоящей  статьи,

совершенное  в  отношении  двух  или  более лиц либо в отношении заведомо

несовершеннолетнего, наказывается лишением свободы на срок до восьми лет.

     4.  Заражение  другого  лица  ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего

исполнения    лицом   своих  профессиональных  обязанностей  наказывается

лишением   свободы  на  срок  до  пяти  лет  с  лишением  права  занимать

определенные  должности или заниматься определенной деятельностью на срок

до трех лет.

Подпись уведомляемого ______________. Дата "___" ___________ _______ г.

_____________________________ __________________________

Ф.И.О. врача                           подпись

_________________

     * -  Уведомление  заполняется  пациентом  в  присутствии  медицинского

работника  и  после  заполнения  выдается пациенту на руки. В медицинской

документации  (карте  диспансерного наблюдения) делается отметка о выдаче

пациенту уведомления с подписью пациента.