Приложение 5. Направление биологического материала для исследования на ВИЧ

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 11 марта 2014 г. N 55-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр

(с изменениями от 11 марта 2014 г.)

Наименование медицинской организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отделение, палата _______________________________________________________

                                 Направление

               биологического материала для исследования на ВИЧ * N ____

Фамилия ____________________________________________________ Имя ________

Отчество ___________________. Дата рождения (число, месяц, год) _________

Адрес регистрации (прописка) ____________________________________________

Адрес фактического места проживания _____________________________________

Социальный статус ** ____________________________________________________

Код ____________. Диагноз _______________________________________________

Ф.И.О. врача, направившего на обследование ______________________________

Ф.И.О. процедурной м/с __________________________________________________

Дата забора крови "___" _____________ 20___ г.

Дата доставки крови в ИОЦ СПИД "__" _________ 20____ г. (заполняется ИОЦ СПИД)

                           Результат исследования

Дата выдачи результата "____" ____________ 20____ г. Подпись ___________

__________________

     *  -  направление  заполняется четко, печатными буквами, без ошибок,

помарок,   исправлений.  Ф.И.О,  дата  рождения  в  направление  вносятся

полностью,  домашний  адрес  вносится  согласно представленному документу

(паспорту).  В  случае,  если  пациент,  с его слов, проживает по другому

адресу,  фактический  адрес  проживания в обязательном порядке вносится в

бланк направления.

     **   -  социальный  статус  -  дети  (категории  организованный  или

неорганизованный),  учащийся (категория учебного заведения - школа, лицей

и  т.д.),  студент  (категория  учебного  заведения  - ССУЗ, ВУЗ и т.д.),

служащий,   рабочий,  военнослужащий,  безработный,  инвалид,  пенсионер,

осужденный, БОМЖ, беженец, иностранный гражданин.