Приложение 4. Информированное согласие пациента на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр

                        Информированное согласие

            пациента на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию

Я, _____________________________________________________________________,

                       (Фамилия, имя, отчество)

     ______________    года   рождения,  настоящим  подтверждаю,  что  на

основании  представленной  мне  информации,  свободно  и без принуждения,

отдавая  отчет  о  последствиях  обследования,  принял(а)  решение пройти

тестирование  на  антитела к ВИЧ. Для этой цели я соглашаюсь сдать анализ

крови  объемом  около  5  мл. В процессе забора крови, как правило, будет

необходим  один  укол иглой. Эта процедура может быть связана с некоторым

дискомфортом, включая возможное проявление кровоподтека на месте укола.

     Я  подтверждаю, что мне разъяснено, почему важно пройти тестирование

на    ВИЧ,    как  проводится  тест,  и  какие  последствия  может  иметь

тестирование на ВИЧ.

     Я  проинформирован(а) о мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ.

Я   также  получил(а)  консультацию  по  поводу  того,  какие  дальнейшие

действия    мне    следует    предпринять   в  зависимости  от  получения

положительного или отрицательного результата тестирования.

Подпись пациента, обследуемого на ВИЧ: __________________________________

Дата: ___________________________