Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр "Об организации работы по ВИЧ-инфекции" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 12. Извещение об установлении диагноза "СПИД"
Приложение 12. Извещение об установлении диагноза "СПИД"
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 11 марта 2014 г. N 55-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 12
к Приказу Министерства здравоохранения
Иркутской области
от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр
(с изменениями от 11 марта 2014 г.)
Для служебного пользования
Извещение
об установлении диагноза "СПИД"
1. Наименование муниципального образования ______________________________
_________________________________________________________________________
2. Наименование медицинской организации _________________________________
_________________________________________________________________________
3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Эпид. номер __________________ 5. Код контингента ____________________
6. Дата рождения "_____" ________ 20_____ г.
7. Адрес регистрации ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Адрес фактического проживания ________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Дата ИБ (+) "_____" ____________ _______ г.
10. Дата взятия на диспансерное наблюдение "____" __________ _____ г.
11. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ____________________
_________________________________________________________________________
13. Дата установления диагноза "СПИД" "___" ____________ _________ г.
14. Сведения об антиретровирусной терапии _______________________________
(дата начала терапии, схема)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________
_________________________________________________________________________
"____" _______________ 20____ г. Контактный телефон _____________________
Подпись ______________________