Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр "Об организации работы по ВИЧ-инфекции" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 15. Извещение о смерти больного ВИЧ-инфекцией
Приложение 15. Извещение о смерти больного ВИЧ-инфекцией
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 11 марта 2014 г. N 55-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 15
к Приказу Министерства здравоохранения
Иркутской области
от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр
(с изменениями от 11 марта 2014 г.)
Для служебного пользования
Извещение
о смерти больного ВИЧ-инфекцией
1. Наименование муниципального образования ______________________________
_________________________________________________________________________
2. Наименование медицинской организации _________________________________
_________________________________________________________________________
3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Эпид. номер _____________________ 5. Код контингента _________________
6. Дата рождения "____" ____________ ______ г.
7. Дата смерти "_____" ______________ ____ г.
8. Адрес регистрации ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Адрес фактического проживания ________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Дата ИБ (+) "____" ________ ____ г.
11. Дата взятия на диспансерное наблюдение "____" __________ ____ г.
12. Социальный статус (безработный, работающий, учащийся, военнослужащий,
БОМЖ, другое - указать) _________________________________________________
13. Код заболевания по МКБ-10 на момент смерти __________________________
14. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского на момент смерти ___
_________________________________________________________________________
14. Диагноз клинический на момент смерти ________________________________
_________________________________________________________________________
16. Диагноз патолого-анатомический ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Сведения об антиретровирусной терапии _______________________________
(дата начала терапии, схема)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________
_________________________________________________________________________
"___" __________ 20___ г. Контактный телефон ____________________________
Подпись _______________________