Приложение 8. Донесение об эпидемиологическом расследовании случая положительного лабораторного результата на ВИЧ

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 11 марта 2014 г. N 55-МПР настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 8

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр

(с изменениями от 11 марта 2014 г.)

                                               Для служебного пользования

                                     Донесение

                   об эпидемиологическом расследовании случая

                  положительного лабораторного результата на ВИЧ

1. Наименование муниципального образования ______________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование медицинской организации _________________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

4. Эпид. номер ____________. 5. Код выявления 1 _________________________

5. Дата рождения "___" _______________ г.

Образование ___________________

6. Семейное положение  (нужное подчеркнуть):      холост/не      замужем,

женат/замужем, гражданский   брак,      разведен(а),        вдова/вдовец,

отказной ребенок, сирота.

7. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата ИФА (+) "___" _____________ г. Дата ИБ (+) "___" _____________ г.

10. Группа пациентов 2 __________. Социальный статус 3 __________________

11. Профессиональная группа 4 _____________. Код инфицирования 5 ________

12. Путь инфицирования основной 6 _______________________________________

13. Путь инфицирования дополнительный 7 _____________. Группа риска 8 ___

14. Предполагаемый период инфицирования с _______________ по ____________

дата     дата

15. Место инфицирования (указать территорию) ____________________________

16. Данные эпиданамнеза: медицинские манипуляции (где, когда, какие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

употребление инъекционных наркотиков (нет, да, с какого времени ____,

вид наркотика

________________________________________________________________________;

был ли донором ________ реципиентом ______ биологических жидкостей

и тканей

________________________________________________________________________;

гетеросексуальные контакты: нет, да (использование средств защиты

- да, нет)

________________________________________________________________________;

гомосексуальные контакты: нет, да (использование средств защиты

- да, нет)

_________________________________________________________________________

17. Наличие заболеваний ИППП в анамнезе (указать дату и диагноз) ________

_________________________________________________________________________

18. Вирусные гепатиты (дата, диагноз) ___________________________________

_________________________________________________________________________

19. Туберкулез (дата, диагноз) __________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Дата выдачи пациенту Уведомления  о    положительном     лабораторном

результате обследования на ВИЧ "___" ____________ 20____ г.

21. Проведенные противоэпидемические и профилактические мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

___" _________ 20___ г. Контактный телефон ______________________________

Подпись ______________

__________________

     1 - Коды выявления (обследования):

     102 - больные наркоманией.

     103 - гомо- и бисексуалы.

     104 - больные инфекциями, передающимися половым путем.

     108 - доноры (крови, биологических материалов, органов, тканей).

     109 - беременные.

     112 - лица, находящиеся в местах лишения свободы.

     113 - обследованные по клиническим показаниям.

     115  -  медицинский персонал, работающий с ВИЧ-инфицированными или с

инфицированным материалом.

     120 - обследованные при эпидемиологическим расследовании.

     200 - иностранные граждане.

     118 - прочие.

     2 -  Группа  пациентов:  впервые  выявленные,  диспансерная  группа,

дети,  рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, прибывший из учреждения ГУ

ФСИН,  прибывший из других ведомств (указать, какое), прибывший из другой

страны,  прибывший  из  другой территории Иркутской области, прибывший из

другой территории РФ.

     3 -    Социальный    статус:    бомж,    военнослужащий,  дошкольник

организованный  или неорганизованный, заключенный, неизвестен, пенсионер,

подследственный,   работающий,  ребенок  (сирота,  отказной,  брошенный),

учащийся (школа, среднеспециальное, ВУЗ).

     4 -   Профессиональные  группы:  работники  медицинских  организаций

(врач,    средний/младший    медицинский    работник),    промышленности,

транспорта,  строительства,  сельского  хозяйства,  торговли,  коммерции,

общественного  питания,  бытового  обслуживания, коммунального хозяйства,

учреждений    культуры,    образовательных  учреждений,  административных

органов, учащиеся, военнослужащие, безработные, осужденные.

     5 - Код инфицирования (не соответствует коду обследования):

     100  -  гомосексуальная  связь  с  гомо/бисексуальным  партнером, не

употребляющим наркотики.

     101 - гомосексуальная связь с гомо/бисексуальным наркопотребителем.

     104    -  гетеросексуальная  связь  с  бисексуальным  партнером,  не

употребляющим наркотики.

     105  -  гетеросексуальная  связь  с  гетеросексуальным партнером, не

употребляющим наркотики.

     106    -    гетеросексуальная   связь  с  потребителем  инъекционных

наркотиков.

     107 - бытовой парентеральный контакт с ВИЧ-инфицированным.

     108 - наркотический контакт с ВИЧ-инфицированным партнером.

     109 - переливание крови/пересадка органов от ВИЧ-инфицированного.

     110 - пребывание в нозокомиальном очаге.

     111 - заражение детей от матерей во время беременности и родов.

     112 - заражение детей от матерей при грудном вскармливании.

     113 - заражение матерей от детей при грудном вскармливании.

     114 - другая причина, указать.

     6 -    Путь    инфицирования    основной:  парентеральный,  половой,

перинатальный, путь передачи не установлен.

     7 -    Путь  инфицирования  дополнительный:  немедицинское  введение

внутривенных  наркотиков,  переливание  донорской  крови, ее компонентов,

пересадка  органов при проведении медицинских манипуляций, при проведении

немедицинских  манипуляций,  гетеросексуальный, гомосексуальный, во время

беременности, в родах, при грудном вскармливании.

     8 -  Группы риска: больные ИППП, работники коммерческого секса, лица

с  беспорядочными  половыми  связями,  лица,  имеющие аварийную ситуацию,

медицинские    работники,    имеющие    аварийную  ситуацию,  потребители

инъекционных наркотиков.