Приложение 2. Заявление на обеспечение полноценным питанием и бесплатным талоном

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 11 октября 2016 г. N 80-мпр настоящее приложение дополнено приложением 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Иркутской области

государственной услуги "Обеспечение полноценным

питанием беременных женщин, кормящих матерей,

а также детей в возрасте до трех лет через специальные

пункты питания и организации торговли по заключению

врачей в Иркутской области"

                                                 Министру здравоохранения

                            Иркутской области ___________________________

                            от __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

                            проживающего по адресу:

                            почтовый индекс ___________, г. ____________,

                            ул. ___________________, д. _____, кв. ______

                            конт. тел. __________________________________

                            Данные документа, удостоверяющего личность

                            гражданина: _________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  приказом  министерства здравоохранения Иркутской

области  от 25 марта 2014 года N 84-мпр "Об утверждении административного

регламента    предоставления    министерством  здравоохранения  Иркутской

области    государственной    услуги  "Обеспечение  полноценным  питанием

беременных  женщин,  кормящих  матерей,  а также детей в возрасте до трех

лет    через   специальные  пункты  питания  и  организации  торговли  по

заключению  врачей  в  Иркутской  области"  прошу  обеспечить полноценным

питанием и выдать бесплатный талон на его получение мне как

     (беременной    женщине,  кормящей  матери,  законному  представителю

ребенка в возрасте до трех лет, нужное указать)

     Ф.И.О., дата рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения бесплатного талона: _______________________________

_________________________________________________________________________

 (личное вручение, направление с уведомлением о назначении питания через

          организации почтовой связи по адресу, нужное указать)

     Даю  свое  согласие на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  и  документах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

(подпись гражданина) "___" _________________ 20___ г.

Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ___________________________________ (N Заявки в журнале)

Принял

____________________ (дата приема заявления)

____________________ (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ___________________________________

                       (N Заявки в журнале)

Принял

____________________ (дата приема заявления)

____________________ (подпись специалиста)