Приложение 3. Заключение об обеспечении полноценным питанием

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 11 октября 2016 г. N 80-мпр настоящее приложение дополнено приложением 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Иркутской области

государственной услуги "Обеспечение полноценным

питанием беременных женщин, кормящих матерей,

а также детей в возрасте до трех лет через специальные

пункты питания и организации торговли по заключению

врачей в Иркутской области"

                         В министерство здравоохранения Иркутской области

Печать медицинской организации

                              Заключение

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата рождения, возраст _____________________________________________

     нуждается  в  обеспечении  полноценным  питанием  в  соответствии  с

п.____  приказа  министерства  здравоохранения  Иркутской  области  от 25

марта  2014  года  N  84-мпр "Об утверждении административного регламента

предоставления    министерством    здравоохранения    Иркутской   области

государственной   услуги  "Обеспечение  полноценным  питанием  беременных

женщин,  кормящих  матерей,  а  также  детей в возрасте до трех лет через

специальные  пункты питания и организации торговли по заключению врачей в

Иркутской  области"  на  __________  месяц(ев)  по медицинским показаниям

(диагноз):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата

     Лечащий врач: ____________________/ Ф.И.О. _________________________

                        подпись                     расшифровка подписи

     Заведующий отделением: ________________/ Ф.И.О. ____________________

                                подпись               расшифровка подписи

     М.П.