Приложение

к Указу губернатора

Иркутской области

от 17 марта 2014 г. N 69-УГ

"Приложение 2

к Заявлению о предоставлении лицензии

на медицинскую деятельность

                             Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган ________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

     нижеследующие    документы    для    предоставления    лицензии   на

осуществление    медицинской    деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково"):

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление<*>
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (договоры аренды, субаренды, безвозмездного пользования с приложением актов приема-передачи) <*>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также профессионального обучения и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье"; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием); у индивидуального предпринимателя - по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования, профессионального обучения и (или) дополнительного образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности. <*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) профессионального обучения, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
8.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
9.	Доверенность <*>

     <*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в

обязательном порядке.

Документы сдал:	Документы принял:
(соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии)	(должностное лицо лицензирующего органа)
_______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) _______________________________ (реквизиты доверенности)	_________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) "____" __________________ 20__ г.
М.П.	М.П.

Приложение 3

к Заявлению

о предоставлении лицензии

на медицинскую деятельность

                              Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                   индивидуального предпринимателя

     в лице представителя лицензиата ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     представил, а лицензирующий орган __________________________________

_________________________________________________________________________

                     наименование лицензирующего органа

     принял от лицензиата "____" _____________ 200___ г.

     нижеследующие документы для переоформления документа, подтверждающего

 наличие лицензии

                               (нужное подчеркнуть)

     I. В связи с:

     ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     ___   <*>  изменением  наименования  юридического  лица  или  имени,

фамилии    и    (в    случае,   если  имеется)  отчества  индивидуального

предпринимателя

     ___ <*> изменением места нахождения юридического лица

     ___  <*>  изменением  места  жительства  или  реквизитов  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

     ___  <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или

индивидуальным  предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности  при

фактически неизмененном месте осуществления деятельности

     ___  <*> прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии

     ___  <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за лицензирование медицинской деятельности
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы <*>

     * Документы,  которые  лицензиат  должен  представить в обязательном

порядке.

     II. В. связи с

     ___  <*>  изменением  адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

     ___  <*>  изменением  перечня  выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты <**>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности, соответствующих установленным требованиям <*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности <*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского профессионального обучения и дополнительного медицинского образования или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) профессионального обучения, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
8.	Доверенность на лицо, представляющее документы

     * Документы,  которые  лицензиат  должен  представить в обязательном

порядке.

     ** Документы, которые лицензиат вправе представить.

Документы сдал:	Документы принял:
(лицензиат/представитель лицензиата)	(должностное лицо лицензирующего органа)
_______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) _______________________________ (реквизиты доверенности)	_________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) "____" __________________ 20__ г.
М.П.	М.П.

Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций (за исключением

деятельности, предусматривающей оказание

услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи)"

Блок-схема
последовательности действий при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности

Приложение 6