Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 31 марта 2014 г. N 59-МПР

"Приложение

к Положению о порядке оформления согласия супруга

на предоставление его супругу единовременной

выплаты при усыновлении

                          В управление министерства социального развития,

                                опеки и попечительства Иркутской области

                                  по ____________________________________

                                  Согласие

         супруга на предоставление его супругу единовременной

                          выплаты при усыновлении 

От ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Прошу  предоставить единовременную денежную выплату в соответствии с

Законом    Иркутской    области  от  3  ноября  2011  года  N  102-ОЗ  "О

дополнительной    мере    социальной    поддержки   граждан,  усыновивших

(удочеривших)  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в

Иркутской области" моей супруге (моему супругу) _________________________

                     (фамилия, имя и (если имеется) отчество - полностью)

Дата заполнения "___"____________ 20___ г.

Подпись _______________________________".