Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 24 февраля 2014 г. N 29-МПР

"Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выплата денежных средств на содержание ребенка,

находящегося под опекой или попечительством,

в Иркутской области"

  Управление министерства социального развития, опеки и попечительства

                          Иркутской области по

_________________________________________________________________________

               Наименование государственного учреждения

                   или органа государственной власти

_________________________________________________________________________

                             ФИО заявителя

_________________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                            кем выдан.

                                Заявление

Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                      Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                   Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

           Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                     Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

         Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           ФИО, дата рождения

_________________________________________________________________________

                           Адрес регистрации

Прошу    перечислять  денежные   средства в  соответствии со   следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                            ФИО получателя

_________________________________________________________________________

               Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                      На почту, на расчетный счет

Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)

предоставления государственной   услуги и  обязуюсь своевременно извещать

об их наступлении.

Даю согласие на сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование  и  передачу  моих   персональных

данных, хранящихся  в  моем выплатном   деле,   в  целях  реализации  мер

социальной  поддержки    с  даты  подписания  данного  заявления  до  его

письменного отзыва.

Дата __________________ __________________________".

                             Подпись заявителя