Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 27 марта 2014 г. N 031-06-341/14 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление участка земли

для погребения умершего"

(с изменениями от 27 марта 2014 г.)

Заполняется лицом, взявшим на себя обязанность осуществить погребение						Заместителю мэра - председателю комитета городского обустройства администрации г.Иркутска __________________________________ от _______________________________ проживающего(-ей) по адресу: _____ __________________________________ телефон ________________________ паспорт заявителя серия N _________________________ выдан ___________________________ дата выдачи ______________________
			(наименование кладбища)
	Заявление Прошу Вас предоставить участок земли для погребения _______ ___________________________________________________________ Дата рождения и смерти ____________________________________ N свидетельства о смерти _____________________, дата выдачи _____________________________ Адрес, по которому проживал умерший _______________________
				захоронение на свободном участке _____________________
				подзахоронение к могиле ______________________________
				захоронение в могилу _________________________________
	Дата похорон __________________, время похорон ____________ Размеры гроба (внешние) ___________________________________ Ритуальная фирма, осуществляющая обрядовые действия по погребению умершего: ___________________________________________________________ Размеры оградки (нужное подчеркнуть): 1-местная 2-местная нестандартная __________________ (указать размеры) Дата смерти ранее погребенного(ой) родственника(-цы) _____ на ______________ кладбище, участок ________ ряд N _______, место N ___________ За достоверность сведений несу полную ответственность _____ ___________________________________________________________