Приложение N 5. Анкета участника ежегодного конкурса журналистов и фотографов "Золотая запятая" 2013 года на лучшие произведения, посвященные городской тематике

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Постановлению администрации г.Иркутска

от 30 января 2014 г. N 031-06-63/14

                                  Анкета*

           участника ежегодного конкурса журналистов и фотографов

                        "Золотая запятая" 2013 года

            на лучшие произведения, посвященные городской тематике

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Псевдоним (если есть) ___________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Домашний адрес с индексом почтового отделения  __________________________

_________________________________________________________________________

Домашний, мобильный, рабочий телефоны  __________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Паспортные данные

(серия, номер, кем и когда выдан)**  ____________________________________

_________________________________________________________________________

Номер страхового пенсионного свидетельства** ____________________________

ИНН** ___________________________________________________________________

Название номинации, название работы, название СМИ, разместившего работу,

 дата публикации (выхода в эфир):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Адрес, электронная почта и телефон редакции (ий), разместившей (их)

конкурсные работы  ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи работ на конкурс ____________________________________________

Состав поданного пакета документов (кол-во дисков, копий работ и пр.):

_________________________________________________________________________

     *  все  пункты  анкеты  обязательны  для заполнения. Если какой-либо

документ  был утерян, либо никогда не был в наличии у конкурсанта, то это

указывается.  Если  строки  оставляются  пустыми, работы, поданные данным

претендентом, к рассмотрению приниматься не будут.

     **  если  конкурсант не заполняет данные пункты, в случае присвоения

ему  призового  места  выдача  денежных  призов  производиться не будет в

связи с невозможностью формирования бухгалтерской отчетности.

Начальник управления по информационной политике, связям со средствами массовой информации и общественностью администрации г.Иркутска

И.В.Алашкевич

Начальник аналитического отдела управления по информационной политике, связям со средствами массовой информации и общественностью администрации г.Иркутска

З.Ю.Тузова