Приложение 2. Отрывной талон к направлению (заполняется ответственным должностным лицом медицинской организации)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку организации медицинской помощи

лицам, находящимся в состоянии алкогольного,

наркотического или иного токсического опьянения

и утративших способность самостоятельно

передвигаться или ориентироваться в окружающей

обстановке в Иркутской области

                     Отрывной талон к направлению

             (заполняется ответственным должностным лицом

                        медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                    Наименование медицинской организации

_________________________________________________________________________

            ФИО, возраст лица, находящегося в состоянии опьянения

_________________________________________________________________________

              Госпитализирован (наименование ЛПУ, дата, время)

_________________________________________________________________________

              Причина отказа в госпитализации (заполняется при

              отсутствии медицинских показаний к госпитализации)

_________________________________________________________________________

                    ФИО, должность медицинского работника

"___" ____________ 20____ г.      _____________________________

              Дата                        Подпись врача