Приложение

Приложение

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области от 28 марта 2014 г. N 95-МПР

Приложение 1

к Порядку

организации работы по обеспечению

отдыха и оздоровления детей-инвалидов

и детей, страдающих хроническими

заболеваниями, в Иркутской области

                                                 Министру здравоохранения

                                                        Иркутской области

                                           Ф.И.О. _______________________

                                            от __________________________

                                               __________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                                              проживающей(его) по адресу:

                                               __________________________

                                               __________________________

                                           конт. тел. ___________________

                              Заявление

        на предоставление путевки на санаторно-курортное лечение

     Прошу выделить путевку на санаторно-курортное лечение моему(ей)

_________________________________________________________________________

            (степень родства, Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

         (N и серия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие инвалидности (указать, с какого года) ______________________

     Категория семьи: неполная, многодетная, малообеспеченная, работников

бюджетной сферы (подчеркнуть нужное).

     Уведомлен(а),  что в случае  отказа  от  санаторно-курортной путевки

обязан(а) возвратить путевку по месту получения не позднее 7 рабочих дней

до начала срока  заезда в  санаторно-курортную  организацию,  указанную в

путевке (подчеркнуть).

     "___" __________ 201___ г.                      Подпись

Приложение 2

к Порядку

организации работы по обеспечению

отдыха и оздоровления детей-инвалидов

и детей, страдающих хроническими

заболеваниями, в Иркутской области

                                  Журнал

     регистрации документов для выдачи путевок в санаторно-курортные

     организации для детей-инвалидов и детей, страдающих хроническими

              заболеваниями в санаторно-курортные организации

N п/п

Дата и время обращения

Фамилия, имя, отчество заявителя

Адрес места жительства заявителя

Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка

Категория ребенка (если есть)

Наименование санаторно-курортной организации, куда выдается путевка

Дата выдачи путевки

Фамилия, имя, отчество и роспись заявителя в получении путевки

Примечание