Приложение

Приложение

к Приказу Министерства труда и занятости

Иркутской области от 25 марта 2014 г. N 28-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги по осуществлению

государственной экспертизы условий труда

     Министру труда и занятости Иркутской области

     ____________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

     от _________________________________________________________________

                          (должность, организация)

     ____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

     ____________________________________________________________________

                                 (адрес)

     ____________________________________________________________________

                           (контактные телефоны)

                              Заявление

         о проведении государственной экспертизы условий труда в

             _______________________________________________

                       (наименование организации)

     1. Объект экспертизы:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Перечень представленных на экспертизу документов:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     3. Сведения о наличии (отсутствии) спорных или конфликтных ситуаций,

возникших по результатам проведения специальной оценки условий труда:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     4. Особое   мнение  работников,   членов  комиссии  по    проведению

специальной оценки условий труда, представителей профессиональных  союзов

и др. (при наличии) по результатам проведения специальной  оценки условий

труда:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Заявитель  _____________  ____________________     _________________

                  (подпись)    (расшифровка подписи)          (дата)

М.П.                                                                   ".