Приложение N 3

Приложение N 3

к Постановлению администрации г.Иркутска

от 21 марта 2013 г. N 031-06-574/13

                         Решение врачебной комиссии

                о включении гражданина в Реестр получателей

                  дополнительной меры социальной поддержки

         в виде бесплатного обеспечения лекарственными препаратами

     от _______________ 20____ г.                    N ___________

     ____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     Проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     имеет/не  имеет  право  на  получение дополнительной меры социальной

поддержки  в  виде  бесплатного обеспечения лекарственными препаратами по

рецептам  врачей  в  соответствии  с  решением  Думы  города  Иркутска от

27.03.2009  N 004-20-591028/9 "О дополнительной мере социальной поддержки

для  отдельных  категорий граждан, зарегистрированных по месту жительства

на  территории  города  Иркутска,  находящихся на амбулаторном лечении, в

виде  бесплатного  обеспечения  лекарственными  препаратами  по  рецептам

врачей"

     Основание    отказа  на  получение  дополнительной  меры  социальной

поддержки  в  виде  бесплатного обеспечения лекарственными препаратами по

рецептам врачей (заполняется при наличии) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решение  врачебной комиссии действительно до дня утраты показаний на

получение  дополнительной  меры  социальной  поддержки в виде бесплатного

обеспечения лекарственными препаратами по рецептам врачей.

     Председатель врачебной комиссии

_________________   ____________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.