Приложение 3

Приложение 3

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 20 марта 2014 г. N 54-МПР

"Приложение 3

к Государственному стандарту социального обслуживания

"Социальное обслуживание в детском доме-интернате

для умственно отсталых детей"

                        Медицинская карта

          ребенка, оформляемого на социальное обслуживание

          в детский дом-интернат на условиях стационарного

                     социального обслуживания

     Наименование медицинской организации* ______________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. ребенка _____________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Справка федерального учреждения МСЭ N __________ от ________________

     Отметка о проводившемся стационарном (амбулаторном) лечении ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование медицинской организации, в которой ребенок

                   проходил лечение, вид заболевания)

     Осмотр специалистами:

     1. Педиатр (расширенный диагноз) ___________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. врача, личная печать)

     2. Хирург (расширенный диагноз) ____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. врача, личная печать)

     3. Невролог (расширенный диагноз) __________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. врача, личная печать)

     4. Психиатр (расширенный диагноз) __________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. врача, личная печать)

     5. Отоларинголог (расширенный диагноз) _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. врача, личная печать)

     6. Окулист (расширенный диагноз) ___________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. врача, личная печать)

     7. Стоматолог (расширенный диагноз) ________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. врача, личная печать)

     8. Гинеколог (расширенный диагноз) - для девочек старше 14 лет

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. врача, личная печать)

     9. Нарколог (расширенный диагноз) - по показаниям __________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. врача, личная печать)

     10.    Заключение    врачебной   комиссии  медицинской  организации,

оказывающей  психиатрическую  помощь в стационарных условиях, с указанием

полного  диагноза  в соответствии с международной классификацией болезней

(МКБ-10) и рекомендацией типа стационарного учреждения __________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаются анализы**:

     - общий анализ крови;

     - общий анализ мочи;

     - анализ на я/глист;

     - анализ на дизентерийную группу;

     - анализ мазка из зева, носа на дифтерию;

     - анализ крови на ВИЧ, сифилис (УМСС);

     -  флюорография  органов  грудной клетки (для детей младше 15 лет по

показаниям).

     Медицинская  карта  действительна  в  течение  одного  года  со  дня

выдачи, анализы действительны в течение 10 дней со дня выдачи.

     Дата выдачи медицинской карты __________________ 20____ г.

     Главный врач медицинской организации _______________________________

                                                (Ф.И.О., подпись)

     М.П.

     __________________

     *   -  для  детей-инвалидов,  прошедших  ежегодный  профилактический

медицинский  осмотр,  данная  медицинская  карта заполняется педиатром на

основании    карты  диспансеризации  несовершеннолетнего,  оформленной  в

соответствии    с    Приказом   Министерства  здравоохранения российской#

Федерации  от  15  февраля  2013 года N 72н "О проведении диспансеризации

пребывающих  в  стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся

в трудной жизненной ситуации";

     **  -  результаты анализов необходимы только при поступлении ребенка

в детский дом-интернат.".