Приложение N 1. Заявление о назначении ежеквартальной материальной поддержки многодетной семье

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

предоставления дополнительной меры

социальной поддержки по оказанию ежеквартальной

материальной поддержки малоимущим многодетным

семьям, имеющим 5 и более несовершеннолетних детей,

со среднедушевым доходом ниже величины

прожиточного минимума, установленного на территории

Иркутской области на 2014 - 2016 годы

                      Управление социальной защиты

                        населения администрации

                  Ангарского муниципального образования

                                 Заявление

           о назначении ежеквартальной материальной поддержки

                             многодетной семье

Гр. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел. ____________________________________________________________________

Паспорт _________________, выдан "___" __________ ______ г. _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить мне материальную поддержку на ________________________

детей с "_____" ____________________ 20___ г.  (указать количество детей)

Для назначения     ежеквартальной материальной   поддержки   предоставляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1.	Свидетельства о рождении детей, копии
2.	Справка с места жительства (пребывания) о совместном проживании детей с родителями (опекунами, усыновителями, попечителями)
	Дополнительно предоставляю:
3.

Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:

1. Заработная плата всех членов семьи по основному месту   работы    и по

совместительству:

а) матери		________________________________________________				руб._____
б) отца	__________________________________________________					руб._____
в) усыновителя (его супруга)				______________________________		руб._____
г) опекуна (попечителя) (его супруга)				______________________________		руб._____
2. Алименты			______________________________________________			руб._____
3. Пенсия (ребенка (детей), матери, отца, усыновителя, опекуна (попечителя))
___________________________________________________________						руб._____
4. Стипендия (ребенка (детей), матери, отца, усыновителя, опекуна (попечителя))
____________________________________________________________						руб._____
5. Пособие по безработице (матери, отца, усыновителя, опекуна (попечителя))
____________________________________________________________						руб._____
6. Денежные средства на содержание ребенка (опекуна, (попечителя))
_____________________________________________________________						руб._____
7. Иные доходы ______________________________________________						руб._____

Все имеющиеся виды доходов семьи в заявлении отражены полностью,   других

доходов не имеем

___________________________		__________________________________
(подпись)		(Ф.И.О.)
______________________________________________________________

     Прошу выплачивать материальную поддержку через: кредитное учреждение

(наименование учреждения) _______________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

на имя __________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

_____________________________ предупрежден(а)  об   ответственности    за

представление ложной  информации,  недостоверных (поддельных) документов,

сокрытие данных, влияющих на право предоставления материальной поддержки.

     Обязуюсь  в  течение  10  календарных  дней  известить о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  право получения ежеквартальной материальной

поддержки   (изменение  количества  членов  семьи,  изменение  количества

несовершеннолетних  детей,  увеличение  доходов  членов  семьи,  передача

детей    (ребенка)    на    полное  государственное  обеспечение,  отмена

усыновления,    удочерения,  установления  над  ребенком  опеки,  лишение

родительских    прав   в  отношении  детей,  на  которых  предоставляется

ежеквартальная   материальная  поддержка,  изменение  Ф.И.О.  получателя,

адреса и др.).

Приложение ___________________ документов.

"____" ___________________ 20____ г.	________________________
	(подпись заявителя)

Заявление принял __________________________________________________

Дата "____" ___________20___ год