Приложение

к Приказу Министерства строительства,

дорожного хозяйства Иркутской области

от 2 июня 2014 г. N 26-МПР

"Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление отдельным

категориям граждан жилых помещений в собственность

бесплатно или по договору социального найма

и предоставление им единовременной денежной

выплаты на приобретение или строительство

жилого помещения в Иркутской области"

                                      Кому ______________________________

                                                 (должность, ф.и.о.

                                                 руководителя органа

                                               местного самоуправления)

                                      ___________________________________

                                      от _______________________________,

                                                      (ф.и.о.)

                                      ___________________________________

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                 (почтовый адрес)

                              Заявление

Прошу предоставить мне, ________________________________________________,

                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ___________________________, выданный ___________________________

              (серия, номер)                             (кем)

"___" ___________ ____ г., и членам моей семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ______________________, выданный ________________________________

            (серия, номер)                           (кем)

"___" ___________ ____ г., проживает по адресу:

________________________________________________________________________;

дети:

________________________________________________________________________,

                   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)_____________, выданный _ _____________

            (серия, номер)                           (кем)

_________________________________________________________________________

"___" ____________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                     (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)______________, выданный _ ____________

            (серия, номер)                             (кем)

_________________________________________________________________________

"___" ____________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)_______________, выданный _____________

            (серия, номер)                            (кем)

_________________________________________________________________________

"___" ____________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                      (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)________________, выданный ____________

            (серия, номер)                             (кем)

_________________________________________________________________________

"___" ____________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)_________________, выданный ___________

             (серия, номер)                            (кем)

_________________________________________________________________________

"___" ____________ г.,;

________________________________________________________________________,

                     (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)__________________, выданный __________

             (серия, номер)                             (кем)

_________________________________________________________________________

"___" ____________ г.,

_________________________________________________________________________

 (жилое помещение в собственность бесплатно; жилое помещение по договору

                           социального найма;

            единовременную денежную выплату на приобретение

          или строительство жилого помещения - нужное указать)

В соответствии с ________________________________________________________

                   (реквизиты документа о постановке на учет в качестве

                               нуждающегося в жилом помещении)

_________________________________________________________________________

я   признан(а)   нуждающимся   в  жилом  помещении  и  состою  в  очереди

с "____" ___________________ г.

в _______________________________________________________________________

 (орган местного самоуправления, принявший решение о постановке на учет

               в качестве нуждающегося в жилом помещении)

________________________________________________________________________.

Являюсь  участником подпрограммы "Выполнение государственных обязательств

по  обеспечению  жильем  категорий   граждан,  установленных  федеральным

законодательством"     федеральной     целевой     программы     "Жилище"

на 2011 - 2015 годы на 201_ год. Учетное дело

N ________________.

В  настоящее  время  я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания на территории Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                   (не имеем (имеем) - нужное указать)

Жилое помещение, занимаемое на основании ________________________________

________________________________________________________________________,

    (права собственности, по договору социального найма (найма) -

                            нужное указать)

имею намерение в дальнейшем

_________________________________________________________________________

      (оставить за собой и членами моей семьи, освободить и сдать

       государственным органам (органам местного самоуправления),

        предоставившим это жилое помещение, безвозмездно передать

                   в государственную собственность

                    субъекта Российской Федерации,

             муниципальную собственность - нужное указать)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) ____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Согласно Федеральному закону от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных" даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных членов своей семьи.

_____________________________________ ___________________ _______________

         (ф.и.о. заявителя)           (подпись заявителя)     (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _______________________________________________________ _____________;

                       (ф.и.о.)                              (подпись)

2) _______________________________________________________ _____________;

                       (ф.и.о.)                              (подпись)

3) _______________________________________________________ _____________;

                       (ф.и.о.)                              (подпись)

4) _______________________________________________________ _____________;

                       (ф.и.о.)                              (подпись)

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

Приложение 4