Приложение

Приложение

к Постановлению администрации

г.Братска Иркутской области

от 15 мая 2014 г. N 1046

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительных мер

социальной поддержки отдельным категориям граждан,

получающим муниципальные услуги в области

физической культуры и спорта, оказываемые

муниципальными учреждениями города Братска

                                           В администрацию города Братска

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                  (законного представителя ребенка (детей)

                                      проживающего по адресу: г.Братск,

                             ул. ______________________, д. ____, кв. ___

                               конт. тел. _______________________________

        Заявление на предоставление (подтверждение права получения)

                 дополнительных мер социальной поддержки 

     Прошу  предоставлять  (подтвердить  право  получения) дополнительные

меры социальной поддержки,             (нужное подчеркнуть)

     предусмотренные   решением  Думы  города  Братска  от  28.09.2012  N

438/г-Д  "Об  утверждении  Положения  о  дополнительных  мерах социальной

поддержки  отдельным  категориям граждан, получающим муниципальные услуги

в  области  физической  культуры  и  спорта,  оказываемые  муниципальными

учреждениями города Братска", _________________________________________

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество получателя дополнительных

                   мер социальной поддержки,

       дата рождения, категория согласно решению N 438/г-Д)

_________________________________________________ наименование учреждения

В соответствии  со  статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"

даю согласие на обработку моих персональных данных. _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Обязуюсь известить о наступлении  обстоятельств,  которые  могут  повлечь

прекращение предоставления  дополнительных  мер  социальной  поддержки  в

течении 30 дней со дня их наступления.           _________________

                                                (подпись заявителя)

"____" ________________ 20__ г.