Приложение

Приложение

к Постановлению администрации

г.Братска Иркутской области

от 15 мая 2014 г. N 1047

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительных мер

социальной поддержки отдельным категориям семей,

имеющих детей, получающих муниципальные услуги, оказываемые

муниципальными учреждениями культуры города Братска

                            В администрацию города Братска

                            от _____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя

                              (законного представителя ребенка (детей)

                            проживающего по адресу: г.Братск,

                            ул. ______________________, д. ____, кв. ____

                            конт. тел. _______________________________

       Заявление на предоставление (подтверждение права получения)

               дополнительных мер социальной поддержки 

     Прошу  предоставлять  (подтвердить  право  получения) дополнительные

меры социальной поддержки,                (нужное подчеркнуть)

     предусмотренные   решением  Думы  города  Братска  от  28.09.2012  N

437/г-Д  "Об  утверждении  Положения  о  дополнительных  мерах социальной

поддержки    отдельным    категориям  семей,  имеющих  детей,  получающих

муниципальные  услуги,  оказываемые  муниципальным  учреждениями культуры

города Братска" на ребенка (детей) _________________________________

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория получателя))

обучающегося в _________________________________________________________.

(наименование учреждения)

Выплату компенсации прошу осуществлять через ____________________________

                                     (наименование кредитной организации,

________________________________________________________________________.

          номер счета сберкнижки либо расчетный счет получателя

                 дополнительных мер социальной поддержки)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"    даю    согласие    на   обработку  моих  персональных  данных.

__________________

(подпись заявителя)

Обязуюсь известить о наступлении  обстоятельств,  которые  могут  повлечь

прекращение предоставления  дополнительных  мер  социальной  поддержки  в

течении 30 дней со дня их наступления.         _________________

                                               (подпись заявителя)

"____" ________________ 20__ г.