Приложение 3

Приложение 3

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 29 июля 2014 г. N 109-МПР

"Приложение

к Положению о порядке предоставления меры

социальной поддержки в виде единовременной выплаты

многодетным матерям, награжденным Почетным знаком

"Материнская слава"

_________________________________________________________________________

               Наименование государственного учреждения

                  или органа государственной власти

_________________________________________________________________________

                              ФИО заявителя

_________________________________________________________________________

                             Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

              Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                 удостоверяющего личность, кем выдан

                             Заявление

Прошу назначить (пересчитать/возобновить):

_________________________________________________________________________

                        Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                    Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

                Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                       Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                           ФИО, дата рождения

_________________________________________________________________________

                           Адрес регистрации

Прошу  перечислять    денежные  средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                           ФИО получателя

_________________________________________________________________________

                Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                       На почту, на расчетный счет

     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата ____________________                      __________________________

                                                  Подпись заявителя".