Приложение 3

Приложение 3

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 29 июля 2014 г. N 112-МПР

"Приложение 4

к Порядку организации работы по предоставлению мер

социальной поддержки по оплате в размере 50 процентов

стоимости лекарственных препаратов для медицинского

применения, отпускаемых по рецептам на лекарственные

препараты (снижению стоимости лекарственных препаратов

для медицинского применения, отпускаемых по рецептам

на лекарственные препараты, на 50 процентов),

отдельным категориям граждан в Иркутской области

                                 Отчет

             областного государственного казенного учреждения

                "управление социальной защиты населения

          по ___________________________________________________"

            о предоставлении мер социальной поддержки по оплате

          в размере 50 процентов стоимости лекарственных препаратов

            для медицинского применения, отпускаемых по рецептам

  на лекарственные препараты (снижению стоимости лекарственных препаратов

           для медицинского применения, отпускаемых по рецептам

              на лекарственные препараты, на 50 процентов)

                      за _______________ 20__ года

     Численность  граждан, имеющих право на предоставление мер социальной

поддержки  по  оплате  в  размере  50  процентов  стоимости лекарственных

препаратов  для  медицинского  применения,  отпускаемых  по  рецептам  на

лекарственные  препараты (снижению стоимости лекарственных препаратов для

медицинского    применения,  отпускаемых  по  рецептам  на  лекарственные

препараты, на 50 процентов): ___________________________.

     Численность    граждан,    которым   предоставлены  меры  социальной

поддержки  по  оплате  в  размере  50  процентов  стоимости лекарственных

препаратов  для  медицинского  применения,  отпускаемых  по  рецептам  на

лекарственные  препараты (снижению стоимости лекарственных препаратов для

медицинского    применения,  отпускаемых  по  рецептам  на  лекарственные

препараты, на 50 процентов): ____________________________.

Сумма поступивших денежных средств, всего с начала года (руб.):

__________.

Сумма поступивших денежных средств, за отчетный период (руб.):

__________.

N п/п	Фармацевтическая организация	Количество рецептов на лекарственные препараты, предъявленных к оплате за отчетный период	Сумма расходов, предъявленных к возмещению за отчетный период	Количество рецептов на лекарственные препараты, принятых к оплате, фактически	Сумма денежных средств, направленных на возмещение расходов за отчетный период, фактически	Кредиторская (-), дебиторская (+) задолженность на конец отчетного периода
1	2	3	4	5	6	7
Итого:

Руководитель областного государственного

казенного учреждения "Управление социальной

защиты населения по __________________"   ________ ________

Главный бухгалтер областного государственного

казенного учреждения "Управление социальной

защиты населения по __________________"   ________ ________

                                       М.П.

"___" ____________ 20__ г.

        (дата составления)

______________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)