Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                   Мэру городского округа муниципального

                                   образования "город Саянск" М.Н.Щеглову

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                         (ФИО заявителя полностью/

                                   полное наименование юридического лица)

                                   проживающего (ей) / расположенного по

                                   адресу: ______________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные (реквизиты): _______

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон ___________________

                                Заявление

     Прошу выдать разрешение на установку  рекламной(ых) конструкции(ий)

размером __________ м и площадью информационного поля ___________________

 кв.м на ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать где - на фасаде жилого дома, иного объекта недвижимости или

                      на отдельно стоящем рекламном щите)

расположенном по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (в случае размещения на отдельно-стоящем рекламном щите указывается

                          описательное местоположение)

сроком на _______________________________________________________________

           (указывается требуемый срок, 5-10 лет, для временных рекламных

                        конструкций не более 12 месяцев).

К заявлению приложены:

1._______________________________________________________________________

        (копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

          (копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе,

             ИНН, ОГРН, копия свидетельства о внесении записи в ЕГРИП)

3. ______________________________________________________________________

           (договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции)

4. ______________________________________________________________________

              (документы, подтверждающие право собственности)

5. ______________________________________________________________________

               (эскиз (фотомонтаж) рекламы, схема крепления)

6. ______________________________________________________________________

              (могут быть приложены иные документы, в соответствии

                        с действующим законодательством)

Приложения на ________________ листах.

     Я,  __________________________________________________, даю согласие

администрации    городского   округа  муниципального  образования  "город

Саянск"  осуществлять  обработку  моих персональных данных (фамилия, имя,

отчество,   дата  рождения,  место  рождения,  адрес)  в  соответствии  с

подпунктом  1  пункта  1  статьи  6  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных".  Срок  действия  согласия  - на время,

необходимое для предоставления муниципальной услуги.

"____" ________________ 20____ г.              __________________________

              дата                                  (подпись заявителя)