Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 27 августа 2014 г. N 127-МПР

"Приложение 1(1)

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление

в Иркутской области отдельных мер

социальной поддержки семьям, имеющим детей"

                   Областное государственное казенное

                учреждение "Управление социальной защиты

        населения по _____________________________________________"

_________________________________________________________________________

               Наименование государственного учреждения

                   или органа государственной власти

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                           Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

              Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                 удостоверяющего личность, кем выдан.

                                Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                           Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                        Нормативно правовой# документ

_________________________________________________________________________

             Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                         Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

_________________________________________________________________________

                       На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________

                            Адрес регистрации

     Прошу перечислять денежные средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О. получателя

     Я    ознакомился(ась)    с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата _______________________              _______________________________

                                                   Подпись заявителя

Приложение 1

к заявлению

                      Сведения о доходах семьи

N п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи
1.
2.
3.
4.

Дата ______________ 20____ года              ____________________________

                                                  Подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Дата _______________________                 ____________________________

                                             Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Дата _______________________                  ___________________________

                                            Подпись ответственного лица".