Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку предоставления единовременных

денежных выплат молодым и приглашенным

специалистам на 2014 - 2016 годы

                                                          Форма заявления

                                 В Управление социальной защиты населения

                      администрации Ангарского муниципального образования

                                   от ___________________________________

                                                   фамилия, имя, отчество

                                  Проживающего (ей) по адресу: __________

                                    _____________________________________

                             Данные паспорта: ___________________________

                                           (серия, N паспорта, кем выдан)

                                   Телефон: _____________________________

                                  Заявление

В соответствии с программой   "Создание условий для оказания  медицинской

помощи населению  на территории  Ангарского  муниципального  образования"

на 2014 - 2016 годы,  утвержденной постановлением  администрации Ангарского

муниципального  образования от 11.11.2013 N 1658-па,  прошу  предоставить

мне    единовременную    денежную   выплату   как   молодому  специалисту

(приглашенному специалисту), заключившему трудовой договор с ____________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес медицинской организации)

единовременную   денежную    выплату    прошу   перечислить на банковский

счет N ______________________________

открытый в ______________________________________________________________

Я ________________________ обязуюсь вернуть денежные средства, полученные

      (ФИО специалиста)

в качестве единовременной денежной выплаты в случае расторжения трудового

договора по моей   инициативе  по основанию,  предусмотренному статьей 80

Трудового   кодекса   РФ или  случае  расторжения  трудового  договора по

инициативе  работодателя по основаниям,  предусмотренным пунктами 3, 5, 6

статьи 81 Трудового кодекса РФ.

 "___"  20__ г. _____________________ ________________________

                 (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)