Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, поступающего на должность руководителя муниципального учреждения города Иркутска*(1)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Постановлению администрации г.Иркутска

от 9 апреля 2013 г. N 031-06-704/13

в _______________________________________________________________________

                     (указывается наименование учредителя)

                                Справка

    о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

     супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, поступающего

  на должность руководителя муниципального учреждения города Иркутска*(1)

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (основное место работы, в случае отсутствия основного места

      работы - род занятий)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                      (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах моей (моего)

_________________________________________________________________________

 (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

   (основное место работы или службы, занимаемая должность,  в случае

    отсутствия основного  места работы или службы - род занятий)

об  имуществе, о вкладах в банках,  ценных   бумагах,  об  обязательствах

имущественного характера:

_________________

     *(1) Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на

каждого из несовершеннолетних детей лица, поступающего на работу на

должность руководителя государственного (муниципального) учреждения,

представляющего сведения.

     Раздел 1. Сведения о доходах*(1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(2) (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8.	Итого доход за отчетный период

_________________

     *(1) Указываются  доходы (включая пенсии,  пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     *(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности *(1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки *(2):
	1)
	2)
	3)
2.	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3.	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4.	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5.	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6.	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

_________________

     *(1) Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается доля члена  семьи  лица,  поступающего на работу на должность

руководителя муниципального учреждения, представляющего сведения.

     *(2) Указывается   вид    земельного    участка   (пая,  доли):  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный, садовый,  приусадебный,

огородный и др.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности *(1)	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2.	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3.	Автоприцепы:
	1)
	2)
4.	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5.	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6.	Водный транспорт:
	1)
	2)
7.	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8.	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

_________________

     *(1) Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится  имущество; для  долевой  собственности

указывается доля члена семьи  лица,  поступающего на работу на  должность

руководителя муниципального учреждения, представляющего сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся

на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета *(1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете *(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

_________________

     *(1) Указываются вид счета  (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и др.) и валюта счета.

     *(2) Остаток на счете  указывается  по  состоянию  на отчетную дату.

Для  счетов в иностранной  валюте  остаток  указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации *(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал *(2) (руб.)	Доля участия *(3)	Основание участия *(4)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

_________________

     *(1) Указываются   полное или сокращенное   официальное наименование

организации  и ее организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью,  товарищество, производственный

кооператив и другие).

     *(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным  документам

организации  по  состоянию  на  отчетную дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     *(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     *(4) Указываются основание приобретения доли участия  (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги *(1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость *(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Итого   по   разделу  4  "Сведения  о  ценных   бумагах"   суммарная

декларированная    стоимость    ценных   бумаг,   включая  доли участия в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________

     *(1) Указываются  все  ценные  бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе  "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     *(2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а если ее нельзя   определить -  исходя  из

рыночной    стоимости  или  номинальной   стоимости). Для   обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость  указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(1)

N п/п	Вид имущества *(2)	Вид и сроки пользования *(3)	Основание пользования *(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

_________________

     *(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

     *(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     *(3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное  пользование

и другие) и сроки пользования.

     *(4) Указываются  основание   пользования   (договор,    фактическое

предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты    (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства*(1)

N п/п	Содержание обязательства *(2)	Кредитор (должник) *(3)	Основание возникновения *(4)	Сумма обязательства *(5) (руб.)	Условия обязательства *(6)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20___ года ___________________________________________

                               (подпись лица, претендующего на должность

                                руководителя муниципального учреждения

                               города Иркутска, представляющего сведения)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_________________

     *(1) Указываются   имеющиеся  на отчетную дату срочные обязательства

финансового    характера  на  сумму,   превышающую   100-кратный   размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     *(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     *(3) Указывается   вторая  сторона   обязательства:   кредитор   или

должник, его фамилия, имя и отчество  (наименование  юридического  лица),

адрес.

     *(4) Указываются основание   возникновения   обязательства (договор,

передача денег  или  имущества  и  другие),  а  также   реквизиты  (дата,

номер) соответствующего договора или акта.

     *(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для  обязательств,  выраженных в иностранной   валюте, сумма  указывается

в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     *(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в  обеспечение    обязательства    имущество,    выданные  в  обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.