Приложение

Приложение

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области от 29 сентября 2014 г. N 176-МПР

Приложение 1

к Порядку выдачи путевок для оформления

детей в дома ребенка в Иркутской области

                               Министру здравоохранения Иркутской области

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                               от _______________________________________

                               _______________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя/иного уполномоченного

                                 лица, адрес, телефон для связи, e-mail)

                              Заявление

Прошу выдать путевку в дом ребенка, для несовершеннолетнего _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

К заявлению прилагается:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

                     (опись прилагаемых документов)

Дата ________________                 Подпись ___________________

Приложение 2

к Порядку выдачи путевок для оформления

детей в дома ребенка в Иркутской области

                               Журнал

         регистрации заявлений для выдачи путевок в дома

                               ребенка

N п/п	Дата подачи заявления и документов	Регистрационный номер заявления и документов	Фамилия, имя, отчество заявителя	Наименование медицинской организации, в которой выявлены дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в возрасте до четырех лет	Ф.И.О. ребенка, для которого требуется путевка в доме# ребенка	Результат оказания государственной услуги

Приложение 3

к Порядку выдачи путевок для оформления

детей в дома ребенка в Иркутской области

                             Путевка N ________

                              в дом ребенка

    _________________________________________________________________

        (наименование дома ребенка, адрес, телефон, e-mail)

Дата выдачи _____________________________________________________ 20__ г.

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Министр здравоохранения

Иркутской области              ________________________________________

                                     (подпись/расшифровка подписи)

М.П.

Приложение 4

к Порядку выдачи путевок для оформления

детей в дома ребенка в Иркутской области

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         _____________

                              Уведомление

Министерство здравоохранения Иркутской области уведомляет о постановке на

очередь в дом ребенка ___________________________________________________

____________________________________ Дата рождения ______________________

по причине отсутствия на момент приема заявления и  документов  свободных

мест.

Министр здравоохранения

Иркутской области                            ____________________________

М.П.

Приложение 5

к Порядку выдачи путевок для оформления

детей в дома ребенка в Иркутской области

                                 Реестр

                     выдачи путевок в дома ребенка

Номер путевки	Дата выдачи путевки	Ф.И.О. ребенка	Наименование медицинской организации, в которой выявлены дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в возрасте до четырех лет	Наименование дома ребенка	Отметка о поступлении в дом ребенка