Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению об аттестационной комиссии,

осуществляющей аттестацию экспертов,

привлекаемых органом муниципального

контроля города Иркутска к проведению

мероприятий по контролю

                        Форма заявления

_____________________________*

(регистрационный номер, дата)

                                  Председателю

                                  Аттестационной комиссии

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                               (место работы)

                                   ______________________________________

                                               (домашний адрес)

                                   ______________________________________

                                     (телефон, адрес электронной почты)

                                   Дата рождения ________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   Паспорт: серия ________ N ____________

                                   Выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Дата выдачи __________________________

                              Заявление

     Прошу аттестовать меня   (провести  переаттестацию  на  новый  срок)

в качестве эксперта в области экспертизы**

_________________________________________________________________________

                   (указывается вид экспертизы)

при осуществлении муниципального контроля***

_________________________________________________________________________

              (указывается вид муниципального контроля)

Предоставляю комплект документов, приведенных в приложении.

Приложение:

     1.  Копия  документа  о высшем образовании, среднем профессиональном

или    дополнительном    профессиональном   образовании,  а  также  копии

документов,    подтверждающих    ученую    степень,    копии  аттестатов,

сертификатов,    удостоверений,  дипломов,  свидетельствующих  об  уровне

знаний и квалификации (при наличии).

     2. Характеристика (представление).

     3. Копия трудовой книжки (выписка из трудовой книжки).

     4. Дополнительные сведения, подтверждающие компетенцию заявителя.

     5. Две цветные фотографии (3 х 4 см).

     Я  даю  согласие  на  обработку  моих персональных данных в случаях,

предусмотренных    действующим    законодательством.   Действия  с  моими

персональными  данными  включают  в  себя  сбор  персональных  данных, их

накопление,    систематизацию   и  хранение,  их  уточнение  (обновление,

изменение)    при    необходимости,  размещение  в  Реестре  сведений  об

аттестации  экспертов  на  WEB-портале  органов  местного  самоуправления

города Иркутска в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

_____________           _______________

   (дата)                  (подпись)

------------------------

     * Номер выдается при регистрации заявления.

     **  Указывается  вид экспертизы согласно Приложению N 4 к настоящему

Положению.

     ***    Указывается    вид   муниципального  контроля  (муниципальный

земельный  контроль  на  территории города Иркутска, муниципальный лесной

контроль  на территории города Иркутска, муниципальный контроль в области

использования  и  охраны  особо  охраняемых природных территорий местного

значения  города  Иркутска, муниципальный жилищный контроль на территории

города  Иркутска,  муниципальный  контроль  за  обеспечением  сохранности

автомобильных дорог местного значения города Иркутска).