Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 30 августа 2013 г. N 181/1-МПР

"Приложение

к Положению о порядке обращения

за компенсацией родительской платы за присмотр

и уход за детьми, посещающими образовательные

организации, реализующие образовательную программу

дошкольного образования, и порядке ее выплаты

                 Начальнику управления министерства социального развития,

                              опеки и попечительства Иркутской области по

                    _____________________________________________________

от гр. __________________________________________________________________

                 (фамилия, имя и (если имеется) отчество родителя

                    (законного представителя) ребенка (детей))

Зарегистрирован(а) по адресу: г.______________________ ул. ______________

_________________ дом ___________________ кв ____________________________

Дата регистрации _______________________________, номер телефона ________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

серия ___________________________________ N _____________________________

выдан (кем и когда) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место   жительства  (место  пребывания,  место  фактического  проживания)

родителя (законного представителя) ребенка (детей) ______________________

_________________________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

           (указывается полное наименование, адрес и телефон организации,

_________________________________________________________________________

                           в которой работает заявитель)

                               Заявление

Прошу осуществлять выплату компенсации родительской платы за  присмотр  и

уход за  детьми,  посещающими  образовательные  организации,  реализующие

образовательную программу дошкольного образования, за ___________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество ребенка (детей))

_________________________________________________________________________

              (день, месяц и год рождения ребенка (детей))

посещающего (посещающих _________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование и номер образовательной организации,

    реализующей образовательную программу дошкольного образования)

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выплату компенсации прошу осуществлять через:

1) отделение связи ______________________________________________________

2) кредитную организацию (с указанием реквизитов счета) _________________

     Я  предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных

сведений, документов с заведомо недостоверными сведениями.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  и  передачу  третьим  лицам моих

персональных  данных  указанных  в  заявлении, для проверки достоверности

представленной мной информации.

     Обязуюсь   сообщить  в  территориальное  подразделение  (управление)

министерства  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области    в  течение  10  рабочих  дней  со  дня  наступления  следующих

обстоятельств, при наступлении которых прекращается выплата компенсации:

     1) выбытие ребенка (детей) из образовательной организации;

     2) лишение родителя(ей) родительских прав;

     3) истечение срока действия акта о назначении опекуна;

     4)  истечение  срока действия договора о передаче ребенка (детей) на

воспитание в семью;

     5)   освобождение  либо  отстранение  опекуна  от  исполнения  своих

обязанностей;

     6) отмена усыновления ребенка (детей).

"___" ____________________ 20____ г.                 ____________________

                                                      (подпись заявителя)

-------------------------

(линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Дата принятия заявления и документов "_____" __________ ________ 20___ г.

Регистрационный N _______________________________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление и документы ______