Приложение 4

Приложение 4

к Приказу Службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 8 октября 2014 г. N 19-СПР

"Приложение 5

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги по выдаче, переоформлению,

продлению срока действия, прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                  ___________________________________

                                  ___________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

                                  Регистрационный N _______ от ______

                            Заявление

               о продлении срока действия лицензии

             на розничную продажу алкогольной продукции

     _________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                     организационно-правовая форма, ИНН)

     Местонахождение организации ________________________________________

                                           (юридический адрес)

     ___________________________________________________________________,

     телефон ____________, факс ____________, электронная почта ________.

     Прошу  продлить  срок  действия  лицензии на осуществление розничной

продажи  алкогольной  продукции  N  _________,  на  срок  ____________ на

обособленном(-ых)  подразделении(-ях)  в соответствии с приложением(-ями)

к заявлению о продлении срока действия лицензии.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов*:

     1.  Копия  документа  об уплате государственной пошлины за продление

срока действия лицензии ____ лист.

     2.  Бланк  лицензии  на розничную продажу алкогольной продукции ____

лист.

     Решение  о  продлении  срока  действия  лицензии  либо  об  отказе в

переоформлении  прошу  вручить  лично/направить  почтовым отправлением/ в

форме электронного документа по следующему адресу: _________________.

     (нужное подчеркнуть)                           (указать адрес)

     Сведения,  указанные в заявлении о продлении срока действия лицензии

на  розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными

требованиями,  законами, правилами и положениями, регулирующими розничную

продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

     ________________ _____________ _______________________ ____________

        (должность)     (подпись)          (Ф.И.О.)            (дата)

     М.П.

     Время приема заявления:

     с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность _____

     (заполняется       должностным    лицом    лицензирующего    органа,

осуществляющим прием и регистрацию заявления)

     Регистрацию заявления и прилагаемых к нему документов осуществил ___

_________________________________________________________________________

(ФИО,  должность  должностного лица лицензирующего органа, ответственного

за прием и регистрацию заявления)

     -----------------------

     * Документ, указанный в пункте 1, заявитель предоставить в праве.

                           Приложение*(1)

     к заявлению о продлении действия лицензии на розничную продажу

                        алкогольной продукции

     _____________________________________________________________

        (полное и (или) сокращенное наименование организации,

     _____________________________________________________________

                   организационно-правовая форма)

     Прошу  продлить  срок  действия  лицензии на осуществление розничной

продажи алкогольной продукции на следующем обособленном подразделении:

     Обособленное подразделение ________________________________________,

                                   (тип и наименование обособленного

                                             подразделения)

     расположенное по адресу: ___________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     КПП обособленного подразделения: __________________________________.

     Принадлежность занимаемых площадей: ________________________________

     ___________________________________________________________________.

            (свидетельство о государственной регистрации права,

                          договор аренды и т.п.)

     Площади  стационарного  торгового  объекта  и  складского помещения,

предназначенная    для    осуществления   розничной  продажи  алкогольной

продукции согласно схеме объекта:

     стационарного торгового объекта*(2) _________ кв.м;

     складского помещения _________ кв.м

     Наличие контрольно-кассовой техники: ______________________________.

                                               (указать реквизиты)

     Нестационарный    объект    общественного  питания  (сезонный  /  на

железнодорожном / водном / воздушном транспорте)*(3)

     (указать  нужное)

______________________________________.

     Сведения,  указанные  в  приложении  к  заявлению  о продлении срока

действия    лицензии    на    розничную  продажу  алкогольной  продукции,

подтверждаю.

     ________________ _________________ _______________________ ________

        (должность)       (подпись)           (Ф.И.О.)           (дата)

     М.П.

     ----------------------------

     *(1)    Приложение   заполняется  отдельно  на  каждое  обособленное

подразделение.

     *(2)  Под стационарным торговым объектом понимается здание или часть

здания,  строение  или  часть  строения, сооружение или часть сооружения,

специально  оснащенные  оборудованием, предназначенным и используемым для

выкладки,  демонстрации  товаров,  обслуживания  покупателей и проведения

денежных  расчетов  с  покупателями при продаже товаров, прочно связанные

фундаментом    такого    здания,    строения   с  землей  и  подключенные

(технологически    присоединенные)    к    сетям   инженерно-технического

обеспечения.

     *(3)  Заполняется,  если  объект  общественного  питания  заявляется

сезонным, находится на железнодорожном, водном, воздушном транспорте.".