Приложение 3

Приложение 3

к Приказу Службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 8 октября 2014 г. N 19-СПР

"Приложение 4

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги по выдаче, переоформлению,

продлению срока действия, прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

                                    Регистрационный N _______ от _______

                              Заявление

  о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

        (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                 организационно-правовая форма, ИНН)

     Местонахождение организации ________________________________________

                                          (юридический адрес)

     ___________________________________________________________________,

     телефон __________, факс _________, электронная почта _____________.

Прошу  переоформить    лицензию   на   осуществление   розничной  продажи

алкогольной продукции N ______________, в связи с _______________________

_________________________________________________________________________

 (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)

и выдать дубликат лицензии*.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов**:

     1.    Документы,   подтверждающие  указанные  изменения  или  утрату

лицензии ___ лист.

     2.    Копия    документа    об  уплате  государственной  пошлины  за

переоформление  лицензии  (предоставляется по собственной инициативе) ___

лист.

     Решение    о    переоформлении    лицензии   либо  об  отказе  в  ее

переоформлении  прошу вручить лично / направить почтовым отправлением / в

форме электронного документа по следующему адресу:

(нужное подчеркнуть) ___________________________________.

                               (указать адрес)

     Сведения,   указанные  в  заявлении  о  переоформлении  лицензии  на

розничную  продажу  алкогольной  продукции,  подтверждаю, с лицензионными

требованиями,  законами, правилами и положениями, регулирующими розничную

продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

     ________________ ______________ __________________ ________________

       (должность)      (подпись)        (Ф.И.О.)            (дата)

     М.П.

     Время приема заявления:

     с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность _____

     (заполняется       должностным    лицом    лицензирующего    органа,

осуществляющим прием и регистрацию заявления)

     Регистрацию заявления и прилагаемых к нему документов осуществил

     ____________________________________________________________________

           (ФИО, должность должностного лица лицензирующего органа,

                ответственного за прием регистрацию заявления)

     ---------------------

     * Дубликат лицензии выдается заявителю в случае утраты лицензии.

     ** Документ, указанный в пункте 2, заявитель вправе предоставить.

                         Приложение*(1)

               к заявлению о переоформлении лицензии

             на розничную продажу алкогольной продукции

     ____________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование организации,

     ____________________________________________________________________

                       организационно-правовая форма)

     Прошу переоформить   лицензию  на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной продукции N ___________, дата выдачи _______________, в связи

с _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (изменением количества и (или) мест нахождения

                      обособленных подразделений)

     Тип, наименование и  адрес обособленного  подразделения, на  котором

будет осуществляться деятельность: ______________________________________

________________________________________________________________________.

     КПП обособленного подразделения: __________________________________.

     Принадлежность занимаемых площадей: ________________________________

     ___________________________________________________________________.

            (свидетельство о государственной регистрации права,

                         договор аренды и т.п.)

     Площади  стационарного  торгового  объекта  и  складского помещения,

предназначенные    для    осуществления   розничной  продажи  алкогольной

продукции согласно схеме объекта:

     стационарного торгового объекта*(2) _________ кв.м;

складского помещения _________ кв.м.

     Наличие контрольно-кассовой техники _______________________________.