Приложение N 8. Акт отбора проб сточных вод, отводимых абонентом в систему коммунальной канализации г.Шелехова

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к Условиям приема сточных вод в систему

коммунальной канализации города Шелехова

                         Акт N _______

       отбора проб сточных вод, отводимых абонентом в систему

               коммунальной канализации г.Шелехова

                                        "____" ___________________20___г.

Организация, осуществляющая отбор проб___________________________________

                                            (наименование, адрес)

Абонент__________________________________________________________________

                   (наименование, адрес, код, шифр абонента)

Метод отбора проб________________________________________________________

Место отбора (номер выпуска, адрес, номер контрольного канализационного колодца)
Шифры (номера) канистр, бутылей
Время начала и конца отбора
Номер пломбы

Результаты отбора параллельной и резервной проб

Особое мнение

Организация, осуществляющая            Абонент

отбор проб

________________________________       __________________________________

         (должность)                               (должность)

_________ ______________________       _________ ________________________

(подпись)        (Ф.И.О.)               (подпись)       (Ф.И.О.)

__________________________________     __________________________________

         (должность)                               (должность)

_________ ________________________     _________ ________________________

(подпись)        (Ф.И.О.)              (подпись)        (Ф.И.О.)

Пробы направлены для анализа в___________________________________________

                                          (наименование и адрес

                                        аккредитованной лаборатории)

Опломбированные пробы лабораторией получены и приняты к исполнению

"		"		20		г.
							(час, мин.)		(должность ответственного сотрудника аккредитованной лаборатории)

                              _____________ _____________________________

                                 (подпись)             (Ф.И.О.)

     Настоящий  акт  составлен  в  3  экземплярах  под  одним номером, из

которых:

     1-й экземпляр хранится в МУП "Водоканал";

     2-й экземпляр хранится у абонента;

     3-й  экземпляр  хранится  вместе с резервной пробой (в случае отбора

резервной пробы).