Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку ведения учета форм получения общего

образования, определенных родителями (законными

представителями) детей, проживающих на территории

муниципального образования "город Усолье-Сибирское"

                                     Начальнику Отдела образования

                                     администрации г.Усолье-Сибирское

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                             (полные ФИО заявителя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                               (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     конт. тел.__________________________

                              Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                         (Фамилия, имя, отчество)

родитель (законный представитель)________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего)

В  соответствии   с  п.2  ч.1.  ст.17,  ч.5  ст.63   Федерального  закона

от  29.12.2012  г.   N  273-ФЗ  "Об  образовании в Российской  Федерации"

информирую  о выборе формы получения  образования моего ребенка, с учетом

его мнения, в форме  семейного образования  по образовательным программам

начального общего, основного общего, среднего общего образования

                            (нужное подчеркнуть)

Образовательная   организация  для  прохождения  промежуточной и итоговой

аттестации ______________________________________________________________

                (указать наименование образовательной организации)

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных

моего   ребенка   в  порядке,   установленном  ст.9  Федерального  закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" _____________ (подпись)

"____" ________20___ года  _____________  /______________________________

                               подпись             Ф.И.О. заявителя