Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 21 ноября 2014 г. N 586-ПП

"Приложение

к Положению о порядке и условиях льготного обеспечения

лекарственными препаратами для медицинского

применения граждан, страдающих терминальной

хронической почечной недостаточностью, в том числе

граждан после трансплантации органов и (или) тканей,

в Иркутской области

Министру здравоохранения Иркутской области

_________________________________________________________________________

от ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество гражданина)

_________________________________________________________________________

(полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: г. ____________, ул. _____________________,

дом __, кв. __, дата регистрации ______, номер телефона _________________

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина: __________________

                            Заявление

     В  соответствии  с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года

N  106-ОЗ  "О  социальной  поддержке отдельных групп населения в оказании

медицинской  помощи  в Иркутской области" прошу предоставить мне льготное

обеспечение  лекарственными  препаратами  для медицинского применения как

гражданину,        страдающему    терминальной    хронической    почечной

недостаточностью,  в  том  числе  после  трансплантации  органов  и (или)

тканей (подчеркнуть имеющееся заболевание).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2

     Даю  свое  согласие на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  и  документах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Решение   о   льготном   обеспечении    лекарственными   препаратами

для медицинского применения прошу направить через организации федеральной

почтовой связи по адресу (иным способом): _______________________________

(подпись гражданина) "___" ______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Документы _______________________________ приняты "___" ________ 20___ г.

Регистрационный N ____________________________

Подпись лица, принявшего заявление и документы _____________