Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к Постановлению Правительства Иркутской области
от 21 ноября 2014 г. N 584-ПП
"Приложение
к Положению о порядке и условиях льготного обеспечения
лекарственными препаратами для медицинского
применения граждан, страдающих несахарным диабетом,
болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом,
ревматоидным артритом и другими системными заболеваниями,
муковисцидозом, рассеянным склерозом, не являющихся
инвалидами, в Иркутской области
Министру здравоохранения Иркутской области
_________________________________________________________________________
от ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
_________________________________________________________________________
(полностью день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: г. _______, ул. _______, дом ___, кв. ____,
дата регистрации ________, номер телефона ___________
Данные документа, удостоверяющего личность гражданина: _____________
Заявление
В соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года
N 106-ОЗ "О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании
медицинской помощи в Иркутской области" прошу предоставить мне льготное
обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения как
гражданину, страдающему: несахарным диабетом, болезнью Крона,
неспецифическим язвенным колитом, ревматоидным артритом и другими
системными заболеваниями, муковисцидозом, рассеянным склерозом, не
являющимся инвалидом (подчеркнуть имеющееся заболевание).
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1 |
|
|
2 |
|
|
Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в
заявлении и документах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Решение о льготном обеспечении лекарственными препаратами для
медицинского применения прошу направить через организации федеральной
почтовой связи по адресу (иным способом): _______________________________
(подпись гражданина) "___" ______________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Документы ___________________________ приняты "___" _______ 20___ г.
Регистрационный N ____________________________
Подпись лица, принявшего заявление и документы _____________."
<< Назад |
||
Содержание Постановление Правительства Иркутской области от 21 ноября 2014 г. N 584-ПП "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.