Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 21 ноября 2014 г. N 585-ПП

"Приложение

к Положению о порядке и условиях льготного обеспечения

лекарственными препаратами для медицинского применения,

специализированными продуктами лечебного питания,

медицинскими изделиями граждан, страдающих социально

значимыми заболеваниями, в Иркутской области

                          Министру здравоохранения Иркутской области

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

                          _______________________________________________

                               (полностью день, месяц и год рождения)

                          зарегистрирован(а) по адресу: г.______________,

                          ул. ____________________, дом _____, кв. _____,

                          дата регистрации _______, номер телефона ______

                          Данные документа, удостоверяющего личность

                          гражданина: ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года

N  106-оз  "О  социальной  поддержке отдельных групп населения в оказании

медицинской  помощи  в Иркутской области" прошу предоставить мне льготное

обеспечение   лекарственными  препаратами  для  медицинского  применения,

специализированными  продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями

как гражданину, страдающему социально значимыми заболеваниями.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2

     Даю свое  согласие на автоматизированную, а также без  использования

средств   автоматизации   обработку моих  персональных  данных, указанных

в   заявлении  и  документах,  в   соответствии  с  Федеральным   законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Решение о льготном   обеспечении   лекарственными   препаратами  для

медицинского   применения,   специализированными   продуктами   лечебного

питания,  медицинскими  изделиями   прошу  направить   через  организации

федеральной почтовой связи (иным способом) по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

(подпись гражданина) "___" ______________ 20__ г.

     ____________________________________________________________________

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Документы ______________________ приняты "___" __________ 20___ г.

     Регистрационный N ____________________________

     Подпись лица, принявшего заявление и документы ____________".