Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на перезахоронение останков умершего

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на перезахоронение останков умерших

на территории Шелеховского городского поселения"

                          Рекомендованный образец заявления о выдаче

                          разрешения на перезахоронение останков умершего

                             Главе города Шелехова

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                   (ФИО, наименование организации)

                             ____________________________________________

                             Адрес

                             ____________________________________________

                             Телефон

                             Паспорт: серия _____________ N _____________

                             Кем выдан __________________________________

                             Дата выдачи паспорта _______________________

                             Гос.рег.номер записи о создании юр.лица

                             ____________________________________________

                             Свидетельство о постановке на учет

                             в налоговом органе:

                             от ____________ серия __________ N _________

                                Заявление

         о выдаче разрешения на перезахоронение останков умершего

Прошу выдать разрешение на перезахоронение ______________________________

_________________________________________________________________________

                           (ФИО захороненного)

с Шелеховского городского кладбища

на ______________________________________________________________________

                        (место перезахоронения)

В связи с _______________________________________________________________

                              (причина перезахоронения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю разрешение на обработку персональных данных.

За правильность сведений несу полную ответственность.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________          _______________            _______________________

   (Дата)                 (Подпись)                (Расшифровка подписи)