Приложение 5

Приложение 5

к Приказу Службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 11 декабря 2014 г. N 21-СПР

"Приложение 4(1)

к Административному регламенту

предоставления государственной функции

по лицензионному контролю за розничной

продажей алкогольной продукции

на территории Иркутской области

_________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     ___________________________    "____" _________________ 20__ г.

      (место  составления акта)         (дата составления акта)

                                     _____________________________

                                       (время составления акта)

                                     Акт

              о воспрепятствовании доступа должностного лица

          на территорию (в помещение, здание, сооружение) лицензиата

    При проведении         _____________________________________________

    выездной проверки на основании:            (плановой/внеплановой)

________________________________________________________________________

               (вид документа с указанием номера и даты)

     в отношении ______________________________________________________,

                       (наименование юридического лица, ИНН)#

     уведомленного    о  проведении  проверки  в  порядке,  установленном

пунктом 12 статьи 9/пунктом 16 статьи 10

                               (указать нужное)

     Федерального  закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав

юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при  осуществлении

государственного    контроля    (надзора)   и  муниципального  контроля",

должностным    лицом(ами)    лицензирующего  органа,  осуществляющим(ими)

контроль за розничной продажей алкогольной продукции ____________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

должностного

     лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

     уполномоченным(ыми)    на    право    проведения    проверки    было

воспрепятствовано    в    доступе  на  территорию  (в помещение,  здание,

сооружение) лицензиата расположенную(ое) по адресу ______________________

                                                     (указать нужное)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  копией постановления/распоряжения (приказа) о проведении проверки

ознакомлен(ы): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,    имя,  отчество  (в  случае,  если  имеется),  должность

руководителя,

     иного    должностного    лица    или  уполномоченного  представителя

лицензиата)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется    в   случае  необходимости  согласования  проверки  с

органами прокуратуры)

     Подписи лиц, проводившего(их) проверку: ____________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта получил(а): _____________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,    имя,  отчество  (в  случае,  если  имеется),  должность

руководителя,

     иного    должностного    лица    или  уполномоченного  представителя

лицензиата)

     "____" ______________ 20___ г.

_______________________________________________

(подпись руководителя, иного должностного лица

  или уполномоченного представителя лицензиата)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

_________________________________________________________________________

     (подпись    уполномоченного  должностного  лица  (лиц)  проводившего

проверку)

     Настоящий    акт  направлен  в  адрес  заявителя  заказным  почтовым

отправлением с уведомлением о вручении*(1) _____________________________.

                                                (дата отправки)

----------------------------------------------

     *(1)    Заполняется    в    случае  отсутствия  руководителя,  иного

должностного  лица или уполномоченного представителя заявителя, а также в

случае  отказа  проверяемого  лица  дать расписку об ознакомлении либо об

отказе в ознакомлении с актом проверки.".