Приложение 3

Приложение 3

к Приказу Службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 11 декабря 2014 г. N 21-СПР

"Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления государственной функции

по лицензионному контролю за розничной

продажей алкогольной продукции

на территории Иркутской области

      ___________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

      ___________________________        "____" _________________ 20__ г.

     (место составления акта)              (дата составления акта)

                                          _____________________________

                                           (время составления акта)

                        Акт документарной проверки

                           юридического лица

                                N _______

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (вид документа с указанием номера и даты)

     была проведена ______________________________ документарная проверка

                       (плановая/внеплановая)

     в отношении: _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (наименование юридического лица, ИНН)

     Дата и время проведения проверки:

     "___"  _______________  20___  г. с ____ час. ____ мин. до ____ час.

____ мин. Продолжительность ____

     "___"  _______________  20___  г. с ____ час. ____ мин. до ____ час.

____ мин. Продолжительность ____

     (заполняется  в  случае  проведения проверок нескольких обособленных

подразделений лицензиата)

     Общая продолжительность проверки: _________________________________.

                                            (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: ____________________________________________________.

                             (наименование лицензирующего органа)

     Лицо(а), проводившее (ие) проверку: ________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

     В ходе проведения документарной проверки установлено:

     1.  Выписка из  Единого  государственного  реестра юридических лица#

содержит следующие сведения:

     1.1. ИНН __________________________________________________________.

     1.2.  Дата  внесения записи о государственной регистрации изменений,

вносимых   в  учредительные  документы,  а  также  изменении  сведений  о

юридическом лице, имеющих основание для переоформления лицензии:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.3. Юридический адрес _____________________________________________

                                 (указывается юридический адрес)

     соответствует/  не соответствует   Уставу,   документам  лицензиата,

имеющимся в лицензионном деле (указать нужное).

     2. Адрес обособленного подразделения, указанный в бланке лицензии:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     соответствует    /    не    соответствует    выписке    из   Единого

государственного реестра прав на недвижимое

                             (указать нужное)

     имущество    и   сделок  с  ним  от  _____________  N  ____________,

полученной по межведомственному запросу.

     3*.  Документы  по  обособленному  подразделению,  расположенному по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     содержат следующие сведения:

     3.1.  Соответствие/несоответствие  стационарных  торговых объектов и

складских помещений

                       (указать нужное)

     лицензиата  требованиям, установленным уполномоченным Правительством

Российской    Федерации    федеральным   органом  исполнительной  власти,

подтверждено ___________________________________________________________.

                             (реквизиты документа)

     3.2.  Наличие/отсутствие  стационарных торговых объектов и складских

помещений в собственности,

                               (указать нужное)

     хозяйственном  ведении,  оперативном  управлении  или в аренде, срок

которой определен договором и составляет один год и более, подтверждено

_________________________________________________________________________

                             (реквизиты документа)

________________________________________________________________________.

     3.3.  Наличие/отсутствие необходимой площади стационарных торговых и

складских помещений

                              (указать нужное)

     (для  городских поселений - не менее 50 кв.м, для сельских поселений

- не менее 25 кв.м) подтверждено ________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (реквизиты документа)

     и составляет _____________________________________________     кв.м.

       (указывается площадь обособленного подразделения по документу,

         указанному    в   подпункте 3.2, и заявленная в заявлении)

     Выводы  по  результатам проведения документарной проверки: нарушения

не выявлены / выявлены,

                             (указать нужное)

     а  именно  (заполняется  в  случае  выявления нарушений лицензионных

требований):

     1)  в  представленных  документах выявлена недостоверная, искаженная

или неполная информация, а именно:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     2)  выявлено  несоответствие  лицензиата  лицензионным  требованиям,

установленным  статьей  16  Федерального  закона от 22 ноября 1995 года N

171-ФЗ  "О государственном регулировании производства и оборота этилового

спирта,   алкогольной  и  спиртосодержащей  продукции  и  об  ограничении

потребления (распития) алкогольной продукции", а именно:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3)  выявлено  невыполнение  лицензиатом  предписания  об  устранении

нарушений  лицензионных  требований  (с  указанием  реквизитов  выданного

предписания), а именно:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3.1)  выявлено  неустранение  в  установленный  срок  обстоятельств,

повлекших за собой приостановление действия лицензии, а именно:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     4)  выявлены  иные  нарушения  особых требований законодательства, а

именно:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

руководителя,  иного  должностного лица или уполномоченного представителя

лицензиата)

     "____" ______________ 20___ г.

     ________________________________________

    (подпись руководителя, иного должностного

      лица или уполномоченного представителя

                  лицензиата)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

_________________________________________________________________________

     (подпись   уполномоченного  должностного  лица  (лиц),  проводившего

проверку)

     Настоящий    акт  направлен  в  адрес  заявителя  заказным  почтовым

отправлением с уведомлением о вручении** ________________________________

                                               (дата отправки)

     * Пункт 3 заполняется на каждое обособленное подразделение.

     **  Заполняется в случае отсутствия руководителя, иного должностного

лица  или  уполномоченного  представителя  лицензиата,  а  также в случае

отказа  проверяемого  лица дать расписку об ознакомлении либо об отказе в

ознакомлении с актом проверки.".