Приложение 2

Приложение 2

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 10 февраля 2015 г. N 33-ПП

"Приложение 9

к Положению о порядке

использования бюджетных

ассигнований резервного

фонда Правительства Иркутской области

 Согласовано:                              Утверждаю:

 Уполномоченный на решение задач в         Глава муниципального образования

 области гражданской обороны,              Иркутской области

 защиты населения и территорий

 от чрезвычайных ситуаций органа

 местного самоуправления муниципального

 образования Иркутской области

 ___________________________________       ______________________________

        (подпись, Ф.И.О.)                      (подпись, Ф.И.О.)

 "_____" ________________ 20____г.       "_____" ________________ 20____г.

 М.П.                                       М.П.

                                  Акт

                обследования жилого помещения и имущества,

            поврежденного в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

                      (наименование ЧС, дата)

     Адрес жилого помещения______________________________________________

     Собственник   жилого  помещения,  проживавший  и  зарегистрированный

в указанном жилом помещении (в случае  отсутствия  собственника  ставится

соответствующая отметка об этом; при   наличии  нескольких  собственников

- указываются все собственники): ________________________________________

     Граждане, не являющиеся собственниками жилого помещения, проживающие

и зарегистрированные   (на момент  возникновения  чрезвычайной  ситуации)

по месту жительства в указанном жилом помещении: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Габариты жилого помещения (общая площадь): _________________________

     Характеристика повреждений жилого помещения: _______________________

     Характеристика повреждений имущества,     принадлежащего   указанным

в настоящем акте гражданам, с подробным  указанием  степени   повреждения

имущества (частично или полностью): _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Общая  сумма  нанесенного   гражданам,  указанным в настоящем  акте,

ущерба, с выделением суммы  ущерба в   связи с утратой  имущества  первой

необходимости: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:

     _________________________                  _________________________

            (должность)                          (Ф.И.О., подпись, дата)

     Члены комиссии:

     _________________________                  _________________________

            (должность)                          (Ф.И.О., подпись, дата)

     Граждане (совершеннолетние),

     указанные в настоящем акте:                _________________________

                                                 (Ф.И.О., подпись, дата)".